Клиническая картина (симптомы) недостаточности трехстворчатого клапана

Клиническая картина складывается из сочетания признаков, характерных для недостаточности трёхстворчатого клапана, и признаков других заболеваний сердца, сопровождающихся лёгочной гипертензией. В одних случаях симптомы недостаточности трёхстворчатого клапана развиваются постепенно, наслаиваясь на признаки выраженной лёгочной гипертензии и недостаточности правого желудочка (митральный стеноз), в других случаях — они возникают быстро и определяют клиническую картину заболевания и его прогноз (травма сердца, инфаркт миокарда правого желудочка). Возникновение недостаточности трёхстворчатого клапана у больных с высокой лёгочной гипертензией приводит к появлению (усугублению) признаков застоя крови в БКК (быстрое нарастание отёков, тяжесть в правом подреберье, тошнота, анорексия, сонливость, быстрое увеличение живота в объёме, чувство распирания по всему животу, метеоризм). Важный признак — нарастание общей слабости и утомляемость при выполнении минимальной нагрузки. Такое снижение физической активности объясняют резким уменьшением сердечного выброса.

Наблюдается умеренная одышка при напряжении, которая не ограничивает активность больной так резко, как при митральном стенозе. Больные не испытывают затруднения при дыхании в положении лёжа, но ощущают слабость, сердцебиение; возникают неопределённые боли в области сердца при движении.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Характерные осложнения беременности при недостаточности трёхстворчатого клапана отсутствуют. Как и при всех ППС, беременность может осложняться гестозом, угрозой преждевременных родов и ФПН. Все особенности течения беременности и её исход определяются сопутствующими клапанными поражениями и степенью нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез

В анамнезе перенесённый ревматический эндокардит, травмы с разрывом сосочковых мышц трёхстворчатого клапана, митральные пороки сердца.

Физикальное исследование

При внешнем осмотре обращает на себя внимание тяжёлое общее состояние больной, вынужденное (горизонтальное с низким изголовьем) положение, связанное с необходимостью гемодинамической разгрузки МКК. Определяется выраженный акроцианоз (иногда с желтушным оттенком), причиной которого служит застой крови в венах БКК и нарушение функции печени. Лицо у больных с правожелудочковой недостаточностью и тотальной СН одутловатое, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей; рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара), вены шеи набухшие (даже в вертикальном положении). При выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана можно обнаружить пульсацию вен шеи, совпадающую с систолой желудочков.

При осмотре и пальпации области сердца определяют разлитую прекардиальную пульсацию, которая располагается слева от грудины (усиленный и разлитой сердечный толчок) и распространяется на эпигастральную область.

При перкуссии сердца правая граница относительной тупости значительно смещена вправо. Отмечают также расширение абсолютной тупости (дилатация правого желудочка). Другие границы изменены, если недостаточность трёхстворчатого клапана развивается на фоне других пороков сердца.

Для аускультативной картины при недостаточности трёхстворчатого клапана характерно ослабление I тона, однако признак непостоянен, особенно при сочетании недостаточности трёхстворчатого клапана с митральным стенозом.

Органическая недостаточность трёхстворчатого клапана может сопровождаться уменьшением громкости II тона на лёгочной артерии; при относительной недостаточности трёхстворчатого клапана (т.е. на фоне состояний, сопровождающихся лёгочной гипертензией) во втором межреберье слева от грудины сохраняется акцент II тона (выраженность акцента становится меньше, если развивается декомпенсация правого желудочка). Часто выслушивается патологический III тон (формируется протодиастолический ритм галопа). Характерный систолический шум лучше выслушивается в области между левым краем грудины и левой срединно-ключичной линией в пятом– шестом межреберье, усиливается на вдохе и в положении на правом боку, что связано с увеличением венозного притока к правому предсердию и степени трикуспидальнойрегургитации (симптом Риверо-Корвалло); шум занимает обычно всю систолу или большую её часть и всегда начинается одновременно с І тоном.

При значительном снижении сердечного выброса отмечают тенденцию к снижению АД.

Для оценки ЦВД проводят абдоминально-югулярную (гепато-югулярную) пробу. В течение 10 с надавливают ладонью на переднюю брюшную стенку в области проекции печени, что застое в венах БКК (при недостаточности трёхстворчатого клапана) приводит к усилению набухания вен шеи (возрастанию ЦВД). В норме увеличение венозного возврата при достаточной сократительной способности правого желудочка не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД.

При исследовании нижних конечностей определяют отёчный синдром (отёки области стоп, голеней, иногда отёки достигают поясницы).

В брюшной полости нередко определяют свободную жидкость (асцит), а при исследовании лёгких — гидроторакс.

Печень увеличена (гепатомегалия), уплотнена, умеренно болезненна при пальпации, край её закруглен. Если сформировался кардиальный фиброз печени, край печени становится плотный и заострённым. Иногда (редко) при исследовании печени можно обнаружить её истинную пульсацию («печёночный пульс») или симптом Фридрейхса (распространение обратной пульсовой волны приводит к ритмичному увеличению кровенаполнения печени).

Возможно также обнаружение передаточной пульсации печени, обусловленной сокращением гипертрофированного и дилатированного правого желудочка, близко расположенного к печени). Ещё один из характерных для недостаточности трёхстворчатого клапана клинических симптомов — симптом «качелей» (не совпадающая по времени пульсация области сердца и области печени).

Лабораторные исследования

● Клинический анализ крови.
● Биохимичесикй анализ крови.
● Коагулограмма.