Используется глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова.

Принцип пальпации печени по А.П. Образцову состоит в обра­зовании из передней брюшной стенки на выдохе пальпирующими паль­цами искусственного кармана, в который во время вдоха попадает печень своим передним краем. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, которые за время контакта с передним краем печени получают определенное тактильное ощущение.

Методика пальпации печени

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми ногами. Руки обычно располагаются вдоль туловища или укладываются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки в стороны на вдохе. Это способствует увеличению подвиж­ности диафрагмы и печени в верхне-нижнем направ­лении, что важно для пальпации края печени на завер­шающем этапе пальпации.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного лицом к головному концу постели, причем стул должен быть примерно рав­ной высоты с кроватью.

Первый момент – установка рук (рис.6.7.1.а).

 

Рис.6.7.1.Техника пальпации печени по методу В.П. Образцова

(по Струтынскому А.В.)

а) установка руки; б) образование кожной складки; в) погружение; г) скольжение

 

Применяются обе руки – бимануальная пальпация.

Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 3–5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени.

Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился спереди, т.е. на передней поверхности реберной дуги, а остальные пальцы (второй–пятый) располагались сзади. Этим мы стремимся ограничить под­вижность грудной клетки во время вдоха при выполнении четвертого момента пальпации и усилить движение диаф­рагмы книзу.

Второй и третий моменты – образование искусственного карма­на по В.П. Образцову (рис.6.7.1.б, в).

Для этой цели необходимо на вдохе поверхност­ным движением оттянуть кожу вниз и образовать кожную складку. Затем на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки, погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью.

Погружение паль­пирующей руки вглубь живота для создания кармана осу­ществляется за одно дыхательное движение.

Четвертый момент – скольжение и пальпация нижнего края печени (рис.6.7.1.г).

После погружения пальпирующей руки в брюшную полость и создания ис­кусственного кармана по В.П. Образцову просят исследуемого мед­ленно и глубоко вдохнуть.

Расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности увеличить свой объем за счет расширения правой половины грудной клетки, фиксированной левой рукой, оказывают давление на диафрагму и соответс­твенно на печень. Печень, опускаясь вниз, доходит до препятс­твия, образованного исследующими пальцами. Под влиянием дальнейшего смещения вниз ди­афрагмы передний край печенискользит мимо пальпирующих пальцев, созда­вая тем самым момент пальпации.

Если ко времени окончания вдоха восприятия печеночного края получить не удалось, пальпацию печени следует повторить, пере­местив кончики пальцев правой руки вверх на 1–2 см. При повтор­ном отрицательном результате пальпаторное исследование повторяют снова, устанавливая кончики пальцев каждый раз все выше. Неудачной в конечном итоге пальпация печени считается в том случае, когда правая рука в процессе исследования доходит до края реберной дуги. В этом случае ощупывание печени рекомендует­ся повторить с самого начала, установив кончики пальцев на 2–3 см ниже их первоначального местоположения.

Пальпацию печени легче проводить по правой окологрудинной ли­нии, так как здесь нижний край печени располагается в нормальных условиях на 2 см ниже реберной дуги.

По правой срединно–ключич­ной линии он находится, как правило, на уровне реберной дуги. Об­наружение печени ниже края реберной дуги указывает на уве­личение или на опущение органа. В последнем слу­чае соответственно смещена и верхняя граница печени, но обнару­живается это перкуторно.

Край неизмененной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очерта­ниям и безболезненный.

Значительное накопление жидкости в брюшной полости (асцит) нередко очень затрудняет проведение пальпации печени по В.П. Об­разцову. В этом случае можно попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Для этой цели кончиками второго–пятого пальцев правой руки производят толчкообразные движения по перед­ней брюшной стенке в глубь живота на уровне пупка между правыми средин­но–ключичной и окологрудинной линиями. Не получив ответ­ной реакции со стороны печени, исследование повторяют, передви­гая пальпирующую руку снизу вверх по направлению к реберной ду­ге. Достигнув уровня печени, кончики пальцев наталкиваются на передний край, который отходит при толчке в глубину брюшной по­лости, а затем возвращается, слегка ударяя в ответ по концевым фалангам пальпирующей руки (симптом "плавающей льдинки"). В не­которых случаях толчкообразная пальпация дает положительный ре­зультат не в лежачем положении больного, а в стоячем. Это связа­но с тем, что размах колебательных движений печени в этом случае больше и ответная реакция со стороны увеличенной и уплотненной печени воспринимается более четко.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности исследуемого органа, так и физических свойств его нижнего края.

Новообразования печени приводят к общему, хотя и не­равномерному, увеличению печени. Вначале появление отдельных узлов приводит к очаговому ее увели­чению, как и при эхинококкозе. В этих случаях наблюдается бугристость ее поверхности, неровность и уплотнение ее переднего края.

 Не­большое уплотнение края печени определяется при острых и хрони­ческих гепатитах.

Развитие соединительной ткани в печени при циррозе способствует значительному уплотнению края печени.

Особенно резкая плотность (деревянная) отмечается при раковом и амилоидном перерождении печени. В пос­леднем случае передний край обычно закругленный, как это бывает еще при жировом гепатозе.

Для цирроза характерен острый край печени.

Болезненность печени при пальпации появляется при застойных и воспалительных процессах в печени.

Уменьшенную печень обычно не удается пальпировать.

Перкуссия селезенки

 

Перкуссия селезенки ввиду ее малой величины и близкого со­седства с газосодержащими органами (легкие, желудок и кишечник) затруднительна. Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в ко­сом, передне–заднем направлении, следуя параллельно X ребру.