Последовательность перкуссии печени

Перкуссия печени

Перкуссия печени проводится для определения положения органа и оценки его размеров.

 Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук. Правое легкое, граничащее с печенью сверху, – ясный легочный звук. Желудок и кишечник, граничащие с печенью снизу, – тимпани­ческий звук.

Так как правое легкое своим нижним краем заходит в пространство между передней грудной стенкой и печенью, заполняя реберно–диафрагмальный синус, верхняя граница притупленного зву­ка совпадает с истинным краем печени (рис.6.6.1.).

 

Рис. 6.6.1. Схема сагиттального разреза через печень и правое легкое

1 – притупленный звук; 2,3 – тупой звук

 

Появление тупого звука соответствует части печени, которая не прикрыта краем легкого. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верх­няя граница абсолютной печеночной тупости.

 При сильной перкуссии глубина перкуторной сферы достигает только 6–7 см, в то время как верхний край печени располагается на глубине 10–12 см от пе­редней брюшной стенки. В связи с этим верхняя граница печени, определяемая перкуторно, всегда ниже истинной анатомической гра­ницы.

Гораздо легче и точнее удается определить верхнюю границу абсолютной печеночной тупости по появлению тупого печеночного звука. Для его выявления применяется тихая пер­куссия.

Перкуссия верхней и нижней границ абсолютной тупости печени проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии:

· положение пальца–плессиметра должно быть параллельным границе, которую необходимо определить,

· перкутируют от ясного звука до тупого,

· границу обозначают со сто­роны ясного звука.

Высота печеночной тупости

О размерах печени сядят по высоте печеночной тупости.

Высота печеночной тупости - расстояние между верхней и нижней границами абсолютной ту­пости печени, определяется по трем линиям.

Высота печеночной тупости составляет по:

правой окологрудинной линии 8–10 см,

Срединно–ключичной 9–11 см,

передней подмышечной линии 10–12 см (рис.6.6.3.).

 

Рис.6.6.3. Определение высоты печеночной тупости

 

Определение высоты пе­ченочной тупости дает возможность отличить увеличение печени от ее смещения, которое наблюдается при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, энтероптоз).

Пальпация печени

 

Пальпация печени ставит своей целью определение локализации ее нижнего края, его формы, консистен­ции и болезненности, а также установление харак­тера поверхности пальпируемого органа.

Пальпация печени выполняется после перкуторного определения положения ее нижнего края по всем линиям.

Используется глубокая методическая топографическая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова.

Принцип пальпации печени по А.П. Образцову состоит в обра­зовании из передней брюшной стенки на выдохе пальпирующими паль­цами искусственного кармана, в который во время вдоха попадает печень своим передним краем. На высоте глубокого вдоха печень, выходя из кармана, проходит мимо кончиков пальцев, которые за время контакта с передним краем печени получают определенное тактильное ощущение.

Методика пальпации печени

Положение больного. Исследуемый должен лежать горизонтально на спине со слегка приподнятой головой и вытянутыми ногами. Руки обычно располагаются вдоль туловища или укладываются поверх груди с целью ограничения подвижности грудной клетки в стороны на вдохе. Это способствует увеличению подвиж­ности диафрагмы и печени в верхне-нижнем направ­лении, что важно для пальпации края печени на завер­шающем этапе пальпации.

Положение врача. Исследующий сидит с правой стороны от больного лицом к головному концу постели, причем стул должен быть примерно рав­ной высоты с кроватью.

Первый момент – установка рук (рис.6.7.1.а).

 

Рис.6.7.1.Техника пальпации печени по методу В.П. Образцова

(по Струтынскому А.В.)

а) установка руки; б) образование кожной складки; в) погружение; г) скольжение

 

Применяются обе руки – бимануальная пальпация.

Правую руку располагают плашмя на область правого подреберья со слегка согнутыми пальцами, кончики которых должны быть на 3–5 см ниже перкуторно обнаруженной нижней границы печени.

Левой рукой охватывают нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец находился спереди, т.е. на передней поверхности реберной дуги, а остальные пальцы (второй–пятый) располагались сзади. Этим мы стремимся ограничить под­вижность грудной клетки во время вдоха при выполнении четвертого момента пальпации и усилить движение диаф­рагмы книзу.

Второй и третий моменты – образование искусственного карма­на по В.П. Образцову (рис.6.7.1.б, в).

Для этой цели необходимо на вдохе поверхност­ным движением оттянуть кожу вниз и образовать кожную складку. Затем на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мускулатуры передней брюшной стенки, погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости по направлению к правому подреберью.

Погружение паль­пирующей руки вглубь живота для создания кармана осу­ществляется за одно дыхательное движение.

Четвертый момент – скольжение и пальпация нижнего края печени (рис.6.7.1.г).

После погружения пальпирующей руки в брюшную полость и создания ис­кусственного кармана по В.П. Образцову просят исследуемого мед­ленно и глубоко вдохнуть.

Расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности увеличить свой объем за счет расширения правой половины грудной клетки, фиксированной левой рукой, оказывают давление на диафрагму и соответс­твенно на печень. Печень, опускаясь вниз, доходит до препятс­твия, образованного исследующими пальцами. Под влиянием дальнейшего смещения вниз ди­афрагмы передний край печенискользит мимо пальпирующих пальцев, созда­вая тем самым момент пальпации.

Если ко времени окончания вдоха восприятия печеночного края получить не удалось, пальпацию печени следует повторить, пере­местив кончики пальцев правой руки вверх на 1–2 см. При повтор­ном отрицательном результате пальпаторное исследование повторяют снова, устанавливая кончики пальцев каждый раз все выше. Неудачной в конечном итоге пальпация печени считается в том случае, когда правая рука в процессе исследования доходит до края реберной дуги. В этом случае ощупывание печени рекомендует­ся повторить с самого начала, установив кончики пальцев на 2–3 см ниже их первоначального местоположения.

Пальпацию печени легче проводить по правой окологрудинной ли­нии, так как здесь нижний край печени располагается в нормальных условиях на 2 см ниже реберной дуги.

По правой срединно–ключич­ной линии он находится, как правило, на уровне реберной дуги. Об­наружение печени ниже края реберной дуги указывает на уве­личение или на опущение органа. В последнем слу­чае соответственно смещена и верхняя граница печени, но обнару­живается это перкуторно.

Край неизмененной печени мягкий, острый или слегка закругленный по форме, ровный по своим очерта­ниям и безболезненный.

Значительное накопление жидкости в брюшной полости (асцит) нередко очень затрудняет проведение пальпации печени по В.П. Об­разцову. В этом случае можно попытаться обнаружить край печени при помощи толчкообразной пальпации. Для этой цели кончиками второго–пятого пальцев правой руки производят толчкообразные движения по перед­ней брюшной стенке в глубь живота на уровне пупка между правыми средин­но–ключичной и окологрудинной линиями. Не получив ответ­ной реакции со стороны печени, исследование повторяют, передви­гая пальпирующую руку снизу вверх по направлению к реберной ду­ге. Достигнув уровня печени, кончики пальцев наталкиваются на передний край, который отходит при толчке в глубину брюшной по­лости, а затем возвращается, слегка ударяя в ответ по концевым фалангам пальпирующей руки (симптом "плавающей льдинки"). В не­которых случаях толчкообразная пальпация дает положительный ре­зультат не в лежачем положении больного, а в стоячем. Это связа­но с тем, что размах колебательных движений печени в этом случае больше и ответная реакция со стороны увеличенной и уплотненной печени воспринимается более четко.

В патологических условиях изменения печени могут касаться как величины и характера поверхности исследуемого органа, так и физических свойств его нижнего края.

Новообразования печени приводят к общему, хотя и не­равномерному, увеличению печени. Вначале появление отдельных узлов приводит к очаговому ее увели­чению, как и при эхинококкозе. В этих случаях наблюдается бугристость ее поверхности, неровность и уплотнение ее переднего края.

 Не­большое уплотнение края печени определяется при острых и хрони­ческих гепатитах.

Развитие соединительной ткани в печени при циррозе способствует значительному уплотнению края печени.

Особенно резкая плотность (деревянная) отмечается при раковом и амилоидном перерождении печени. В пос­леднем случае передний край обычно закругленный, как это бывает еще при жировом гепатозе.

Для цирроза характерен острый край печени.

Болезненность печени при пальпации появляется при застойных и воспалительных процессах в печени.

Уменьшенную печень обычно не удается пальпировать.

Перкуссия селезенки

 

Перкуссия селезенки ввиду ее малой величины и близкого со­седства с газосодержащими органами (легкие, желудок и кишечник) затруднительна. Селезенка расположена в норме под левым куполом диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами. Продольная ось ее проходит в ко­сом, передне–заднем направлении, следуя параллельно X ребру.

Пальпация селезенки

 

В норме селезенка не пальпируется, так как находится глу­боко в левом подреберье. Нижний ее полюс не доходит до края ре­берной дуги на 3–4 см, в связи с чем успешнаяпальпация селезенки свидетельствует об ее увеличении или опущении. Отличить первое от второго позволяет определе­ние границ селезенки при помощи перкуссии.

Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации точно такой же, как и печени. Суть его состоит в получении тактильного восприятия кончиками пальцев пальпирующей руки края селезенки при смещении ее вместе с диафрагмой вниз во время глубокого вдох

Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы ограничить тем самым ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке таким образом, чтобы кончики 2–5 пальцев располагались по линии, идущей параллельно реберному краю, напротив X ребра, а тыл кисти находился в области пупка. Местоположение концевых фаланг определяется предварительно найденной при помощи перкуссии локализацией передней границы селезенки. Если она находится ниже уровня реберной дуги, то пальпирующие пальцы должны быть смещены по направлению к пупку вниз на 3–5 см по отношению к переднему краю селезенки. Если же перкуторно селезенка располагается выше реберной дуги, то кончики пальцев правой руки устанавливают на 3–5 см ниже последней.

Второй и третий моменты – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этой цели необходимо на выдохе, когда наступает максимальное расслабление брюшного пресса, поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья.

Четвертый момент – пальпация селезенки. После погружения пальпирующей руки в глубь живота и создания искусственного кармана по В.П.Образцову просят исследуемого медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до препятствия, образованного кончиками пальцев, упирается в него, а затем обходит, создавая тем самым момент определенного тактильного ощущения. Если ко времени окончания вдоха восприятия края селезенки получить не удалось, пальпацию повторяют, переместив пальцы правой руки вверх по направлению к краю реберной дуги на 1–2 см. Исследование проводят до тех пор, пока концевые фаланги пальпирующей руки не ощутят селезенку или край реберной дуги. В последнем случае принято считать, что пропальпировать селезенку не удалось и, следовательно, она не увеличена. Если же селезенка определяется пальпаторно у нижнего края реберной дуги, то она увеличена как минимум в полтора раза.

Перкуссия печени

Перкуссия печени проводится для определения положения органа и оценки его размеров.

 Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук. Правое легкое, граничащее с печенью сверху, – ясный легочный звук. Желудок и кишечник, граничащие с печенью снизу, – тимпани­ческий звук.

Так как правое легкое своим нижним краем заходит в пространство между передней грудной стенкой и печенью, заполняя реберно–диафрагмальный синус, верхняя граница притупленного зву­ка совпадает с истинным краем печени (рис.6.6.1.).

 

Рис. 6.6.1. Схема сагиттального разреза через печень и правое легкое

1 – притупленный звук; 2,3 – тупой звук

 

Появление тупого звука соответствует части печени, которая не прикрыта краем легкого. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верх­няя граница абсолютной печеночной тупости.

 При сильной перкуссии глубина перкуторной сферы достигает только 6–7 см, в то время как верхний край печени располагается на глубине 10–12 см от пе­редней брюшной стенки. В связи с этим верхняя граница печени, определяемая перкуторно, всегда ниже истинной анатомической гра­ницы.

Гораздо легче и точнее удается определить верхнюю границу абсолютной печеночной тупости по появлению тупого печеночного звука. Для его выявления применяется тихая пер­куссия.

Перкуссия верхней и нижней границ абсолютной тупости печени проводится с соблюдением всех общих правил топографической перкуссии:

· положение пальца–плессиметра должно быть параллельным границе, которую необходимо определить,

· перкутируют от ясного звука до тупого,

· границу обозначают со сто­роны ясного звука.

Последовательность перкуссии печени

Верхняя граница абсолютной печеночной тупости определяется перкуссией по межреберьям справа по окологрудинной, срединно-ключичной, передней подмышечной ли­ниям.

Палец устанавливают горизонтально во втором-третьем межреберье и перкутируют сверху от ясного легочного звука до тупого. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку (рис.6.6.2.).

Поокологрудинной линии уточняют положение границы: выполнив перкуссию по межреберьям до тупого звука, перкутируют по двум вышележащим над тупостью ребрам (вначале по контрольному – пятому, затем по опытному - шестому).

Получив разный перкуторный звук над ними, отме­чают границу по верхнему краю нижележащего из них ребра (обычно VI). При одинаковом звуке отмечают границу по нижнему краю нижележащего ребра.

В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости про­ходит:

· праваяокологрудинная линия -верхний край VI ребра,

· срединно–ключичная линия – нижний край VI ребра,

· передняя подмышечная линия – нижний край VII ребра.

Верхняя граница относительной тупости печени (истинная граница) располо­жена на одно ребро выше абсолютной

 

 

Рис. 6.6.2. Определение верхней и нижней границ абсолютной тупости

печени.

 

Нижняя граница абсолютной тупости печени определяется по передней подмышечной, срединно-ключичной, окологрудинной линиям справа, передней срединной линии и окологрудинной линии слева.

Палец устанавливают горизонтально ниже уровня пупка. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (рис.6.6.2.).

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости находится:

· по передней подмышечной ли­нии - верхний край X ребра,

· по срединно–ключичной линии - нижний край реберной дуги,

· по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже реберной дуги,

· по передней срединной линии – на границеверхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,

· по левой окологрудинной линии – нижний крайреберной дуги.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперс­тенического телосложения – выше, чем у лиц нормостенического те­лосложения.

Высота печеночной тупости

О размерах печени сядят по высоте печеночной тупости.

Высота печеночной тупости - расстояние между верхней и нижней границами абсолютной ту­пости печени, определяется по трем линиям.

Высота печеночной тупости составляет по:

правой окологрудинной линии 8–10 см,

Срединно–ключичной 9–11 см,

передней подмышечной линии 10–12 см (рис.6.6.3.).

 

Рис.6.6.3. Определение высоты печеночной тупости

 

Определение высоты пе­ченочной тупости дает возможность отличить увеличение печени от ее смещения, которое наблюдается при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, энтероптоз).