Исследование влагалищного содержимого

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩНОГО СОДЕРЖИМОГО

Общие сведения

К женским половым органам относят яичники, маточные трубы, матку, влагалище и наружные половые органы. Яичники — парный орган, в котором различают корковое и мозговое вещество. В корковом веществе образуются половые клетки и вырабатываются овариальные гормоны. Мозговая часть яичника образована соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы.

Функция яичников регулируется гонадотропными гормонами передней доли гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Гормональная корреляция между гипофизом и яичниками чрезвычайно сложна. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов. Растущий фолликул выделяет эстрогены. Когда количество эстрогенов достигает определенного уровня, образование ФСГ тормозится и стимулируется выделение Л Г. Этот гормон необходим для того, чтобы фолликул достиг полной зрелости и приобрел способность к овуляции. Для овуляции необходимо совместное действие ФСГ и Л Г. После овуляции Л Г стимулирует образование желтого тела. Желтое тело начинает продуцировать прогестерон, секреция которого усиливается действием лактотропного гормона (ЛТГ — пролактина). Под действием прогестерона фаза овуляции переходит в фазу секреции. Железы матки выделяют слизь, слизистая оболочка набухает, эндометрий утолщается, сосуды наполняются кровью. Одновременно прогестерон тормозит рост фолликулов в яичнике. Если беременность не наступила, эндометрий слущивается — наступает мензис. После прекращения функционирования (12—14 дней) менструальное желтое тело переходит в стадию обратного развития — на его месте остается соединительнотканный рубец. Если наступила беременность, желтое тело достигает наибольшего своего развития. Желтое тело беременности выделяет прогестерон до образования плаценты (около 3 месяцев), затем прогестерон выделяет плацента.

Содержимое влагалища исследуют для:

- определения функционального состояния яичников

- определения степени чистоты влагалищного содержимого.

 

Забор материала проводится из верхне-бокового свода влагалища. Материалом из заднего свода пользоваться не следует, так как в нем скапливаются отторгнутые эпителиальные клетки.

Для исследования берут материал, свободно отделяющийся от стенок влагалища, а не путем соскоба. Для взятия материала используют гинекологические ложечки, металлические петли или стеклянные пипетки. Материал, взятый ватным тампоном, для исследования непригоден.

Противопоказаниями к цитологическому исследованию влагалищного содержимого являются воспаление влагалища (кольпит, вагинит), и лечение гормональными препаратами. Перед исследованием в течение 1-3 суток не должны проводиться внутривлагалищные манипуляции.

 

Определение степени чистоты влагалищного содержимого.

Степень чистоты влагалищного содержимого может служить тестом функционального состояния половых органов и зависит от кислотности влагалищного секрета.

Мазки для определения степени чистоты влагалищного содержимого готовят так же, как для изучения клеточного состава и окрашивают по Граму.

Различают 4 степени чистоты:

1 степень соответствует нормальному состоянию влагалищного содержимого и характеризуется наличием в мазке большого количества неподвижной, довольно толстой Грам-положительной палочки Дедерлейна. В мазке могут встречаться единичные клетки поверхностного эпителия. Реакция кислая – рН=4-5.

2 степень указывает на симбиоз влагалищной полочки Дедерлейна с изящной, Грам-отрицательной Comma Variabile и редкими лейкоцитами. Вторая степень чистоты может быть и в норме. рН = 5-6,7.

3 степень характерна для патологических состояний полового аппарата. Палочек Дедерлейна очень мало, встречаются многочисленные клетки слущенного эпителия, гноеродная флора, лейкоциты.

4 степень характеризуется полным отсутствием палочки Дедерлейна. Обнаруживается гноеродная флора, много лейкоцитов. Такая картина характерна для воспаления влагалища (кольпит, вагинит).

  

Оценка степени чистоты влагалища (по Heurlein)

Микроскопическая картин

Степень чистоты

 

1 | II

111 IV Палочки Дедерлейна +++ + + - Грамотрицательные кокки и (или) палочки - - ++ ++ Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады - - + - +++ Лейкоциты - + ++ +++ Эпителиальные клетки + + + ++

 

Кроме кислой среды, размножению патогенных микроорганизмов препятствует перекись водорода, продуцируемая лакто-бациллами. Этот механизм биологической защиты (способность влагалища к самоочищению) характерен главным образом для женщин детородного возраста, при активном функционировании яичников. Естественная устойчивость к инфекции нарушается в конце беременности, после родов, абортов, при старении. В менопаузе в связи с атрофией эпителия слизистой влагалища изменяется рН, что способствует снижению сопротивляемости к экзо- и эндогенной инфекции. В зависимости от количества лактобацилл, патогенных организмов, лейкоцитов и эпителиальных клеток выделяют следующие степени чистоты влагалищного содержимого (табл. 10).

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз — заболевание влагалища без признаков воспаления. Нормальная флора влагалища весьма разнообразна и изменчива в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, сексуальной активности, беременности и других состояний. Однако признаком здоровья считается преобладание до 95% в микробном пейзаже влагалищных лактобацилл. При бактериальном вагинозе нормальная микрофлора влагалища заменяется анаэробами типа Gardnerella vaginalis и Mobiluncus. Такая картина расценивается как дисбактериоз. Бактериальная обсемененность влагалища становится намного выше, чем у здоровых женщин. Гарднерелла может обнаруживаться у 5—30% здоровых женщин, но в небольших количествах, поэтому гарднерелла не считается единственной причиной заболевания. Имеют значение и другие анаэробы. При бактериальном вагинозе число анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает норму. Бактериальный вагиноз часто связывают с изменениями гормонального статуса, со снижением общего и местного иммунитета, с антибактериальной терапией антибиотиками и сульфаниламидами, с сопутствующими заболеваниями женской половой сферы, с использованием внутриматочной спирали.

Бактерии рода Mobiluncus могут служить маркером заболевания, так как у здоровых женщин не выявляются вообще. Mobiluncus и некоторые другие виды бактерий продуцируют янтарную кислоту, которая снижает миграцию нейтрофилов к бактериям, что угнетает иммунный ответ.

Гарднереллы — это грамвариабельная кокко-бациллярная флора, которая густо покрывает все поля зрения (бактериальный песок) с образованием «ключевых клеток». «Ключевая клетка» — это клетка плоского эпителия, сплошь покрытая кокко-бацил-лярной флорой. Края клетки могут плохо просматриваться из-за обилия микроорганизмов, образующих плотный ободок.

Гарднереллы — это полиморфные кокки, мелкие палочки, диплобациллы с преобладанием мелких форм (0,3—0,5 мкм х 1,5—3 мкм). Располагаются группами или парами так, что одна пара лежит параллельно другой или конец в конец. В основном расположение их хаотично. Коккобациллы образуют обширные скопления, покрывающие все поле зрения. При окраске метилено-вым синим имеют различную интенсивность окраски.

Mobiluncus — грамотрицательные облигатные анаэробы, имеющие вид тонких мелких палочек (4—5 мкм х 0,25 мкм) в виде полулуний с заостренными концами. Чаще встречаются палочки более насыщенно окрашенные в центре, концы их остаются бледными, но бывают и равномерно прокрашенные палочки.

Иногда палочки могут быть мельче (1—3 мкм), в виде полумесяца, окраска которых локализуется по периферии, поэтому создается впечатление, что микроорганизмы состоят из двух половинок. Как и для гарднереллезной флоры, для Mobiluncus характерен эффект налипания на эпителиальные клетки и формирование «ключевых клеток». При слипании флоры наличие в «бактериальном песке» гарднерелл затрудняет обнаружение Mobiluncus, так как они окрашиваются несколько слабее и находятся как бы на втором плане. Для выявления Mobiluncus надо выбирать те участки в препарате, в которых бактериальная флора разрежена.

Для бактериального вагиноза характерны выделения с «рыбным» запахом, который обусловлен летучими аминами (путресцин, кадаверин), являющимися продуктами жизнедеятельности анаэробов. Выявление аномальных аминов проводится на предметном стекле, путем добавлениям 1 капле выделений 1 капли 100 г/л КОН, при этом появляется неприятный «рыбный» запах.

Диагноз бактериального вагиноза ставится при наличии хотя бы 3 из следующих признаков:

1) наличие в мазках обильной грамвариабельной кокко-бациллярной флоры и «ключевых клеток»;

2) положительный аминный тест;

3) рН влагалищного отделяемого больше 4,5;

4) наличие мобилункус;

5) отсутствие или небольшое количество лейкоцитов; 6) полное отсутствие молочнокислых бактерий.

У мужчин исследуются выделения из мочеиспускательного канала. Материал берут через 4—5 ч после мочеиспускания. У женщин исследуют отделяемое из цервикального канала, мочеиспускательного канала и из верхнебокового свода влагалища. Материал помещают на предметные стекла, делают мазки и окрашивают 10 г/л водным раствором метиленовой сини или по Романовскому — Гимзе и по Граму (см. исследование на гонококки). Микроскопический метод диагностики не уступает дорогостоящему бактериологическому методу.

Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание с преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Наиболее часто гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, конъюнктива глаза и др.). Гонококки, попадая на цилиндрический эпителий, быстро проникают в подслизистую ткань и вызывают воспалительную реакцию. При длительном течении воспалительный инфильтрат постепенно замещается соединительной тканью. В дальнейшем, при отсутствии лечения, возможно рубцевание с последующим нарушением функции органов (рубцовые сужения уретры и др.). В начале заболевания у женщин гонорейный процесс поражает нижний отдел. Без лечения гонорея переходит за внутренний зев, при этом поражаются эндометрий, придатки матки.

Наиболее распространенным, но менее чувствительным методом лабораторной диагностики гонореи является бактериоскопическое исследование, особенно при хронической торпидно протекающей гонорее. Однако при правильном заборе материала, квалифицированном изучении препаратов, использовании провокации возможно успешное выявление гонококков.

При подозрении на гонококковую инфекцию у мужчин исследуют отделяемое мочеиспускательного канала, которое берут до мочеиспускания, парауретральных ходов, промывные воды прямой кишки, секрет предстательной железы, мазки из ротоглотки (по показаниям).

У женщин материал берут из уретры, цервикального канала, после протирания его ватным тампоном, парауретральных ходов, бартолиниевых желез, прямой кишки, по показаниям из ротоглотки. Лабораторная диагностика гонореи ротоглотки возможна лишь при посеве и вьщелении чистой культуры на питательных средах. Из каждого очага берут по 2 препарата: один окрашивают 10 г/л водным раствором метиленового синего для ориентировочной микроскопии; другой препарат окрашивают по Граму.

Трихомониаз

Трихомониаз — инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Мочеполовому трихомониазу свойственна многоочаговость — поражаются влагалище, шейка матки, уретра, парауретральные ходы. Инфекция может проникать за внутренний маточный зев. Клинически заболевание проявляется кольпитом, уретритом, вульвовагинитом. Диагноз основывается на обнаружении трихомонад. Трихомонада — простейшее грушевидной или овальной формы величиной от 8—11 до 18—20 мкм, содержит овальное ядро, четыре жгутика, ундулирующую мембрану. Осевой стержень (аксостиль) проходит через все тело, выступая на заднем конце в виде шипа. Размножается в основном путем продольного деления. Питается преимущественно путем осмоса, иногда фагоцитоза. Паразитирует чаще во влагалище, может поражать мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и прямую кишку.

Наиболее распространенным методом выявления трихомонад является микроскопия нативных и окрашенных мазков. Материал для исследования берут из очага поражения, чаще из заднего свода влагалища.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз — одна из самых распространенных инфекций. У мужчин чаще поражается уретра, у женщин — цервикальный канал, покрытый цилиндрическим эпителием. Вагинитов хламидии не вызывают, так как вагина покрыта плоским эпителием. Хламидиоз часто протекает бессимптомно. Выделения слизистого характера в небольшом количестве. Хламидии могут вызывать послеродовый эндометрит, сальпингит, конъюнктивит у новорожденных, пневмонии, бесплодие и др.

Хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты с уникальным циклом развития, включающим две формы существования. Элементарное тельце — инфекционная форма возбудителя, поражающая клетки (окрашивается в красно-фиолетовый цвет). Ретикулярное тельце является неинфекционной (вегетативной) формой хламидии, образуется в процессе их размножения в клетке (окрашивается в синий цвет). Хламидии растут, размножаются и созревают в виде микроколоний в цитоплазматиче-ском пузырьке (вакуоли). В цитоплазме клеток образуются мембраноограниченные включения — вакуоли (тельца Провачека). Хламидийное тельце оттесняет ядро к периферии и может занимать значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме одной клетки может быть несколько микроколоний хламидийных включений.

Своевременная диагностика хламидиоза определяет исход заболевания. Для диагностики хламидиоза может использоваться ряд методов.

1. Серологический метод: реакция связывания комплемента (РСК) выявляет специфические антитела у 50% больных. При лока лизованных формах хламидиоза получают низкие титры антител: 1: 4—1: 32. Сложна трактовка результатов исследования: трудно решить вопрос, болен обследуемый или уже переболел. РСК мо жет использоваться для диагностики хламидийных пневмоний, болезни Рейтера.

2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с помощью монокло- нальных антител может быть использован как скрининговый тест. Этот метод менее чувствительный при хронически протекающем хламидиозе.

3. Иммунофлюоресцентные методы (РИФ) имеют чувстви тельность 80%. Субъективность оценки результатов исследования и частые ложноположительные результаты не делают возможным использование РИФ для контроля за излеченностью. Затрудняет исследование тот факт, что в соскобы не всегда попадает эпите лий, пораженный хламидиями.

4.    Культуральная диагностика с  выделением  возбудителя в культуре клеток Мс-Соу и куриных эмбрионах является «золотым стандартом». Метод специфичный, но технически сложный, обычно используется для научных исследований.

5.    Самыми чувствительными и точными методами выявления хламидийной инфекции являются способы, основанные на полимеразной цепной реакции и электронная микроскопия.

6.    Исследование препаратов, окрашенных по Романовскому — Гимзе, позволяет получить только ориентировочные результаты. Морфологический метод очень трудоемкий и субъективный, выявляемость до 15—20%. Метод позволяет обнаружить в окрашенном цилиндрическом эпителии, полученном из цервикального канала, уретры или в соскобах из конъюнктивы глаз, цитоплазматические включения хламидий. У мужчин соскоб из уретры берут сразу после мочеиспускания на расстоянии 2—4 см от головки члена. У женщин материал берут из цервикального канала ежиком,  предварительно удалив  пробку из  цервикса. В исследуемом материале должен быть цилиндрический эпите лий, так как многослойный плоский эпителий хламидиями не поражается.

В препарате, окрашенном по Романовскому — Гимзе, хламидийные включения следует дифференцировать с зернистыми структурами травмированных ядер (кариорексис), с розовато-синими зернами муцина, диффузной зернистостью цитоплазмы, пигментными зернистыми массами, эозинофильными зернами разрушенных клеток.

Урогенитальный кандидоз

Вразвитии воспалительных процессов половых органов большую роль играет поражение дрожжеподобными грибами рода Candida. Они подавляют не только патогенные бактерии, но и палочки молочно-кислого брожения, являющиеся физиологическими антагонистами дрожжеподобных грибов. В результате рН влагалища изменяется в щелочную сторону, процесс самоочищения нарушается.

При кандидомикозе слизистой оболочки исследованию подлежит беловатый или желтоватый налет (пленка). Пленка состоит из псевдомицелия гриба, дрожжеподобных клеток, спущенного эпителия и небольшого числа лейкоцитов. Мазки окрашивают раствором метиленовой сини (10 г/л), по Романовскому — Гимзе, Граму.

Характерным для микроскопической картины кандидомикоза является наличие клеток овальной или грушевидной формы, в

1/2 раза больших поперечных нитей псевдомицелия гриба. В препаратах женских и очень редко мужских выделений встречается микроорганизм типа Leptothrix, который, как и дрожжеподобный гриб рода Candida, является условно патогенным. Палочки Leptothrix встречаются в виде тонких длинных прямых и изогнутых нитей разной длины, иногда располагающихся цепочками и симулирующих нити мицелия. Часто эти элементы видны в виде ветвящихся причудливых нитей, образующих сплетение в виде войлока. Клинически картина напоминает молочницу слизистой оболочки.

Поражение влагалища грибами наблюдается при диабете, лечении антибиотиками широкого спектра действия, на фоне иммунодепрессивной терапии, использовании пероральных контрацептивов, внутриматочных спиралей, гормональных препаратов. Источником инфекции может быть и сам организм, в котором постоянно находятся возбудители некоторых микозов.

На вирусную природу воспаления (вирус простого герпеса, папилломавирус и др.) может указывать присутствие гигантских многоядерных клеток. Ядра гипертрофированные, гипохромные, контуры хроматина размыты, ядерная оболочка уплотнена, конту-рирует четко за счет краевого (маргинального) расположения хроматина. Ядрышки гипертрофированные, могут подвергаться лизису и фрагментизации.

Признаком цитомегаловирусной инфекции считают наличие крупных клеток, обычно округлой формы, с увеличенными ядрами. В ядре обнаруживаются гомогенные включения округлой формы, окруженные светлым ободком. Эти включения занимают почти все ядро и напоминают птичий глаз.

Для подтверждения вирусной природы заболевания необходимо применение серологических, иммунофлюоресцентных, электронно-микроскопических и других методов исследования.

Сифилис

Материалом для исследования служит тканевая жидкость из сифилитических элементов, а также пунктат лимфатических узлов. Ввиду опасности заражения при работе с этим материалом работать необходимо в резиновых перчатках. Для получения тканевой жидкости очаг поражения тщательно очищают тампоном. Язву или папулу сдавливают с боков пальцами. Петлей производят осторожные (чтобы не вызвать кровотечение) поглаживающие движения по поверхности эрозии или язвы. Вскоре поверхность эрозии становится блестящей в результате просачивания тканевой жидкости. На предметное стекло наносят каплю изотонического раствора хлорида натрия, прибавляют к ней каплю тканевой жидкости, накрывают покровным стеклом и исследуют в темном поле при боковом освещении. Принцип исследования препарата в темном поле зрения основан на физическом свойстве светоотражения. Падающие сбоку световые лучи рассеиваются плотными частицами (в частности бледной спирохетой), которые выглядят благодаря этому ярко светящимися на темном фоне. Темное поле можно получить, заменив обычный конденсор специальным параболоид-конденсором. На верхнюю линзу конденсора наносят каплю воды или кедрового масла, приготовленный препарат укладывают на предметный столик микроскопа так, чтобы он соприкасался с этой каплей. Препарат рассматривают при большом увеличении, пользуясь мощным источником света.

Для получения темного поля зрения может быть использован обычный конденсор, между двумя линзами которого вставляется кружок черной бумаги (метод М. П. Архангельского).

В темном поле зрения бледные трепонемы имеют вид подвижных серебристых спиралей или пунктира в связи с более ярким освещением выпуклой части завитков. Завитки равномерные, количество их колеблется от 8 до 14. Для бледных трепонем характерно весьма активное поступательное движение, движение вокруг своей оси, маятникообразное и волнообразное движение.

Спирохеты сапрофиты, довольно часто встречающиеся на половых органах, имеют не более 6 неравномерных завитков, более грубые, обладают более резкими беспорядочными движениями.

Для обнаружения бледной трепонемы используют методы окраски Романовского и Бурри. Препарат окрашивают разведенной по титру краской Романовского в течение 14—15 мин. Бледная трепонема окрашивается в розовый цвет, а другие спирохеты — в синий.

Метод Бурри. На край предметного стекла наносят 1—2 капли туши и такое же количество тканевой жидкости из очага поражения. Капли осторожно смешивают и распределяют вдоль предметного стекла. Мазок не должен быть толстым. Препарат высушивают и изучают под микроскопом с иммерсионной системой. На темно-сером фоне препарата хорошо видны бледные трепонемы.

Помимо указанных методов для диагностики сифилиса используют реакцию преципитации, реакции связывания комплемента (РСК), иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммунофлюоресценции (РИФ). Применение в комплексе всех этих методов позволяет обеспечить диагностику сифилиса.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩНОГО СОДЕРЖИМОГО

Общие сведения

К женским половым органам относят яичники, маточные трубы, матку, влагалище и наружные половые органы. Яичники — парный орган, в котором различают корковое и мозговое вещество. В корковом веществе образуются половые клетки и вырабатываются овариальные гормоны. Мозговая часть яичника образована соединительной тканью, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы.

Функция яичников регулируется гонадотропными гормонами передней доли гипофиза: фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Гормональная корреляция между гипофизом и яичниками чрезвычайно сложна. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов. Растущий фолликул выделяет эстрогены. Когда количество эстрогенов достигает определенного уровня, образование ФСГ тормозится и стимулируется выделение Л Г. Этот гормон необходим для того, чтобы фолликул достиг полной зрелости и приобрел способность к овуляции. Для овуляции необходимо совместное действие ФСГ и Л Г. После овуляции Л Г стимулирует образование желтого тела. Желтое тело начинает продуцировать прогестерон, секреция которого усиливается действием лактотропного гормона (ЛТГ — пролактина). Под действием прогестерона фаза овуляции переходит в фазу секреции. Железы матки выделяют слизь, слизистая оболочка набухает, эндометрий утолщается, сосуды наполняются кровью. Одновременно прогестерон тормозит рост фолликулов в яичнике. Если беременность не наступила, эндометрий слущивается — наступает мензис. После прекращения функционирования (12—14 дней) менструальное желтое тело переходит в стадию обратного развития — на его месте остается соединительнотканный рубец. Если наступила беременность, желтое тело достигает наибольшего своего развития. Желтое тело беременности выделяет прогестерон до образования плаценты (около 3 месяцев), затем прогестерон выделяет плацента.

Содержимое влагалища исследуют для:

- определения функционального состояния яичников

- определения степени чистоты влагалищного содержимого.

 

Забор материала проводится из верхне-бокового свода влагалища. Материалом из заднего свода пользоваться не следует, так как в нем скапливаются отторгнутые эпителиальные клетки.

Для исследования берут материал, свободно отделяющийся от стенок влагалища, а не путем соскоба. Для взятия материала используют гинекологические ложечки, металлические петли или стеклянные пипетки. Материал, взятый ватным тампоном, для исследования непригоден.

Противопоказаниями к цитологическому исследованию влагалищного содержимого являются воспаление влагалища (кольпит, вагинит), и лечение гормональными препаратами. Перед исследованием в течение 1-3 суток не должны проводиться внутривлагалищные манипуляции.