Базисные противовоспалительные средства

v ИГКС (беклометазон, флутиказон)

v Системные ГКС (преднизолон и др.)

v Кромолин-натрий, кетотифен

Симптоматические средства

v b₂-агонисты (сальбутамол)

v Ксантины (теофиллин, аминофиллин)

v Холиноблокаторы (ипратропий)

Эпидемиологическое исследование, проведенное в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей популяции бронхиальная астма встречается более чем в 5 %.В России бронхиальной астмой болеет около семи миллионов человек. Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной их воспалением и гиперреактивностью. Современная трактовка болезни исходит из воспалительной теории бронхиальной астмы, предполагая персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени тяжести болезни. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки; на поздних стадиях воспаления происходят большие изменения в структуре легких, для которых характерна потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, выраженный ангиогенез, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток. С этих позиций лекарственные средства, блокирующие определенные звенья процесса воспаления (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, ингибиторы лейкотриенов), нашли широкое применение в лечении и профилактике бронхиальной астмы.

Важно понимать, что средства базисной терапии используются хронически, для лечения воспаления, иногда в течение всей жизни больного. Цель базисной терапии – профилактика прогрессирования болезни, возникновения новых приступов, возникновения осложнений. Мы с Вами уже рассмотрели нестероидные стабилизаторы мембран (кромолин-натрий, кетотифен), ИГКС и системные ГКС.

В этой подгруппе остановимся на блокаторах лейкотриеновых рецепторов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст – Сингуляр

Действие монтелукаста связывают с блокадой лейкотриеновых D₄-рецепторов в дыхательных путях и уменьшением действия лейкотриенов – эндогенных биологических веществ, играющих важную роль в процессах регуляции реактивности бронхов, развития бронхоконстрикции, отека слизистой оболочки бронхов, бронхиальной гиперсекреции. Препарат применяется для хронического лечения больных с бронхиальной астмой (только для профилактики приступов), в том числе больных с «аспириновой триадой» и астмой физического усилия. Сингуляр назначают взрослым и детям старше 15 л по 10 мг перед сном, детям 6-14 л по 5 мг перед сном. При приеме препарата возможны головная боль и боли в животе. При беременности и кормлении грудью препарат назначают по строгим показаниям в исключительных случаях. Сингуляр противопоказан при повышенной чувствительности к монтелукасту.

Зафирлукаст – Аколат

Конкурентный высокоселективный и высокоактивный антагонист пептидных лейкотриенов LTC₄, LTD4,LTE4 – компонентов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Фармакологическая активность аналогична монтелукасту. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 20 мг 2 раза в сут. Максимальная суточная доза: по 40 мг 2 раза в сут. Увеличение дозы может дать дополнительный эффект. Безопасность и эффективность аколат у детей до 12 л не устанавливалась. При приеме препарата возможны аллергические реакции в виде кожных высыпаний и отека Квинке, преходящее повышение сывороточных трансаминаз, увеличение частоты инфекций у лиц пожилого возраста, головная боль и желудочно-кишечный дискомфорт.

Симптоматические средства. В эту подгруппу входят средства, применяя которые можно купировать уже возникшее удушье, или бронхоспазм. Адреномиметики, ксантины и ГКС мы уже рассмотрели. А вот использование М-холиноблокаторов рассмотрим сейчас.

М-холиноблокаторы

Нарушения, возникающие у больных бронхиальной астмой, могут быть обусловлены не только адренергическим дисбалансом, но и изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической иннервации. Преобладание холинергических структур в регуляции тонуса бронхов лежит в основе выделения ваготонического варианта течения бронхиальной астмы. Нарушения холинергической импульсации могут быть связаны с ваготоническим типом нервной деятельности, характеризующимся преобладанием парасимпатического тонуса. Эти нарушения могут носить первичный, или врожденный характер, а также развиваться вторично в ответ на воздействия факторов окружающей среды, заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. В связи с этим, оправдана попытка получить благоприятный эффект у больных с синдромом бронхиальной обструкции при использовании М-холиноблокаторов.

Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов. В мелких бронхах холинергических структур значительно меньше (особенно по сравнению с b₂ - адренорецепторами), в связи с чем, на этом уровне они не играют существенной роли. По-видимому, это и определило меньшую эффективность холиноблокаторов при лечении больных с бронхиальной астмой.

Мускариновые холинергические рецепторы неоднородны и подразделяются, по меньшей мере, на 3 подтипа. М₁ – холинорецепторы характеризуются высоким сродством к антагонисту – пирензепину, что активно используется в гастроэнтерологии при лечении больных с гиперацидными состояниями. М₂ – холинорецепторы имеют больший аффинитет к метоктрамину и М₃ – холинорецепторы высокоселективны к гексагидроксиладифенидолу. Считается, что М₁- рецепторы более широко представлены в парасимпатических ганглиях, регулируя передачу нервного импульса в них. М₃ – рецепторы расположены на эффекторных клетках или в органах мишенях. Возбуждение М₁ и М₃ – рецепторов вызывает гидролиз фосфатидилинозитолдифосфата, в результете чего образуется диацилглицерол и инозитол 1,4,-трифосфат. Последний метаболит, взаимодействуя со специфическими каналами, приводит к массированному выбросу Са⁺⁺ из внутриклеточного депо эндоплазматического ретикулума.

Рецепторы подтипа М₂ расположены на окончаниях постганглионарных холинергических волокон. ИХ физиологический смысл состоит в регуляции выброса ацетилхолина по принципу обратной связи, т.е. они выполняют функцию ауторецепторов. Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению секреции ацетилхолина.

Создание новых холинолитических препаратов на основе селективной блокады М₃ или М₁ и М₃- рецепторов приведет к появлению новых, еще более эффективных лекарственных препаратов этой группы.

Неселективные М-холиноблокаторы, или препараты группы атропина (метацин, платифиллин) имеют ряд серьезных нежелательных эффектов со стороны практически всех органов и систем. К ним относятся и мидриаз, с нарушением аккомодации, и тахикардия, и сухость слизистых, и атония мочевого пузыря и кишечника, и возбуждение Ц.Н.С. Поэтому для лечения больных бронхиальной астмой неселективные М-холиноблокаторы в настоящее время практически не используются.

Остановимся подробнее на новых М-холиноблокаторах, обладающих рядом преимущест и неоспоримых достоинств.

Ипратропиум бромид (атровент) – благодаря особым свойствам химической формулы препарат характеризуется исключительно высокой активностью как конкурентный антагонист нейромедиатора ацетилхолина. Он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию. Ипратропиум бромид более избирателен в отношении мускариновых рецепторов, что проявляется более высокой (в 1,4-2 раза) бронхолитической активностью по сравнению с атропином и меньшим подавлением слизеобразования при ингаляционном пути введения.

Фармакокинетика. И по сравнению с атропином, и по сравнению с симпатомиметиками у ипротропиума бромида минимальная степень всасывания. Биодоступность этого препарата при ингаляционном введении составляет не более 10% от введенной дозы. При этом важно, что введение эквивалентных для достижения бронхолитического эффекта доз ипратропиума бромида обеспечивает концентрацию в плазме при ингаляционном пути введения в 500-1000 раз большую, чем при пероральном или внутривенном использовании. Это позволяет утверждать, что действие препарата при ингаляционном пути введения носит местный характер без сопутствующих системных эффектов

Действие препарата проявляется через 5-25 мин после ингаляции и достигает максимума действия через 30-18- минут, в среднем через 90 минут. Период полувыведения составляет от 3 до 4 часов, хотя продолжительность действия превышает период полувыведения ипратропиума бромида и составляет 5-6 часов.

Учитывая отсроченность в действии препарата, а также меньшую бронхолитическую активность по сравнению с симпатомиметиками, дюрантные формы атропина применяются в экстренной пульмонологии реже. Однако нужно помнить об ипратропиуме бромиде особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и у больных с «затухающей астмой» при прогрессирующем бронхите.

Побочных системных эффектов на фоне приема атровента не отмечено. Редко отмечается сухость во рту. Очень редко при ингаляции порошкообразной формы может появляться рефлекторный кашель, или даже реактивный бронхоспазм.

Атровент существует в 3-х формах: атровент - аэрозоль (в 1 дозе – 0,02 мг) – при профилактическом применении 2-4 дозы аэрозоля 4 раза в сутки, при купировании бронхоспазма дополнительно назначается 2-3 дозы препарата.

Атровент - капсулы для ингаляций (в одной капсуле 0,2 мг) – ингаляции по 1 капсуле 3 раза в день. А в легких случаях допустимо назначение 1 капсулы в сутки.

Раствор для ингаляций – используют 0,025% раствор препарата (в 1 мл содержится 0,25 мг) по 20-40 капель в расчпыляющее устройство 3-5 раз в сутки.

Тиотропия бромид (спирива) – австрийский препарат, выпускается в виде капсул, содержащих порошок для ингаляций в комплекте с ингалятором Хандихалер. Одна капсула содержит тиотропия бромида моногидрата 22,5 мкг, что соответствует 18 мкг тиотропия бромида.

Результатом ингибирования М₃- рецепторов в дыхательных путях является рааслабление гладкой мускулатуры. Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация от М₃-рецепторов обусловливают выраженное и продолжительное действие при местном применении у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Фармакокинетика. При ингаляционном способе введения абсолютная биодоступность тиотропия бромида составляет 19,5%, свидетельствуя о том, что фракция препарата, достигающая легкие, высоко биодоступна. Исходя из химической структуры соединения (четвертичное аммониевое соединение), тиотропия бромид плохо всасывается из ЖКТ. По этой же причине прием пищи не влияет на абсорбцию тиотропия бромида. С_max после ингаляции порошкав дозе 18 мкг достигается через 5 мин и составляет у пациентов с ХОБЛ 17-19 пг/мл, равновесная концентрация в плазме – 3-4 пг/мл. Связывание с белками плазмы 72%, объем распределения – 32 л/кг. Не проникает через ГЕБ. Биотрансформация незначительна, что подтверждается тем, что после внутривенного введения препарата молодым здоровым добровольцам в моче обнаруживается 74% неизменного тиотропия. Тиотропий расщепляется неферментативным способом до алкоголь N-метилскопина и дитиенилгликолевой кислоты, которые не связываются с мускариновыми рецепторами. Даже в сверхвысоких дозах тиотропий не взаимодействует с микросомальными ферментами печени. После ингаляции терминальный Т_1/2 составляет 5-6 дней, выводится почками (14% дозы), оставшаяся (неабсорбировавшаяся в кмшечнике) часть с калом.

Фармакодинамика. Бронходилатирующий эффект является следствием местного, а не системного действия, зависит от дозы ис охраняется не менее 24 ч. Препарат значительно увеличивает ОФВ₁ и жизненную емкость легких спустя 30 мин после однократной дозы на протяжении 24 ч. Фармакодинамическое равновесие достигается в течение первой недели, а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдается на 3-й день. Препарат увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха. Применение спиривы в течение года не дает развития толерантности. На фоне применения препарата уменьшается число обострений ХОБЛ, увеличивается период до момента первого обострения по сравнению с плацебо, улучшается качество жизни на протяжении всего периода лечения, уменьшается число случаев госпитализации, связанной с обострением ХОБЛ и увеличивается время до момента первой госпитализации.

Спирива назначается ингаляционно с помощью прибора ХандиХалер, по 1 капсуле в сутки в одно и то же время.

Побочные эффекты: 1) со стороны органов ЖКТ – сухость во рту, запор; 2) со стороны респираторной системы – кашель, местное раздражение, рективный бронхоспазм; 3) прочие – тахикардия, затруднение или задержка мочеиспускания у мужчин с предрасполагающими факторами, ангиневротический отек, нечеткое зрение, острая глаукома.

Противопоказания: неперносимость атропина и его производных, включая ипратропий и окситропий, 1 триместр беременности, возраст ло 18 лет.

Особые указания: препарат не используют в качестве средства неотложнолй помощи, не допускают попадания в глаза и ингалируют только через специальное устройство ХандиХалер.

 Тровентол – оригинальный отечественный антихолинергический препарат. Его бронхолитическая активность не превышает таковую у ипротропиума бромида. Начало действия препарата отмечается через 20-30 мин, достигая максимума через 40-60 мин. Длительность действия препарата от3 до 6 часов. Системных побочных эффектов практически не бывает, очень редко из местных эффектов отмечается першение в горле и сухость во рту.

Показания к назначению препарата такие же, как и у атровента.

Тровентол назначают по 1-2 вдоха (в 1 дозе содержится 0,08 мг) с интервалом 4-6 часов.

Беродуал представляет собой комбинацию фенотерола и ипратропиума бромида в форме дозируемого ингалятора.

Беродуал выпускается в растворе для ингаляций во флаконах объемом 20 мл, 1 мл (20 капель) содержится фенотерола гидробромида 50 мкг и ипротропия бромида 25 мкг.

 Под названием Беродуал Н препарат выпускается в виде аэрозоля в баллоне с мундштуком 10 мл (200 доз), 1 доза аэрозоля содержит фенотерола гидробромида 50 мкг и ипротропия бромида 21 мкг.

По эффективности беродуал не уступает беротеку, а нежелательные побочные эффекты встречаются значительно реже.

Начало действия препарата отмечается через 30 сек. Уже через 2 мин достигается эффект, превышающий 50% максимального, который наблюдался через 1-2 часа после ингаляции. Продолжительность действия препарата сосатвляет 6 часов. Назначают препарат при длительной терапии по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.