Herba Thermopsidis – 0,05 на прием в настое

ЛЕКЦИЯ

 «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ»

ПЛАН:

 

№ п/п	Вопрос	Регламент
Классификация средств, влияющих на органы дыхания
1	Противокашлевые средства v Центрального действия (кодеин, морфин) v Периферического действия (либексин)
2	Отхаркивающие действия v Прямого действия (калия йодид) v Рефлекторного действия (настой травы термопсиса и др.) v Муколитики ферментные (трипсин) и неферментные (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)
3	Средства, применяемые при бронхиальной астме Базисные противовоспалительные средства v ИГКС (беклометазон, флутиказон) v Системные ГКС (преднизолон и др.) v Кромолин-натрий, кетотифен Симптоматические средства v b2-агонисты (сальбутамол) v Ксантины (теофиллин, аминофиллин) v Холиноблокаторы (ипратропий)
4	Средства, стимулирующие выработку сурфактанта (ГКС, бромгексин, амброксол) и препараты сурфактанта.
Механизм действия, ОФЭ, ПП, НПР.

 

РЕЦЕПТЫ:

А.

1. Libexinum – 0,1 в табл

2. Herba Thermopsidis – 0,05 на прием в настое

3. Ambroxolum– 0,03 в табл.

Б.

1. Средство при мучительном изнуряющем кашле.

2. Базисное противовоспалительное средство из группы ИГКС.

Симптоматическое аэрозольное средство при бронхоспазме больному БА.

 

Вопрос № 1. Противокашлевые средства

v Центрального действия (кодеин, морфин)

v Периферического действия (либексин)

Кашель является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при различной патологии органов дыхания. Это защитный механизм, способствующий удалению из дыхательных путей избыточного секрета бронхиальных желез, а также инородных тел. Кашель – это рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, бронхов. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса представлена специфическими рецепторами слизистой гортани и бронхов. Центр кашлевого рефлекса расположен в продолговатом мозге, а эфферентная часть представлена дыхательными мышцами. Противокашлевые средства обычно назначают при сильном непродуктивном кашле, если такой кашель не выполняет защитных функций и значительно ухудшает качество жизни больных, например, ночной кашель, сухой кашель после перенесенных ОРЗ и пр. В подавляющем большинстве клинических ситуаций при бронхолегочной патологии показано назначение отхаркивающих средств.

Выделяют две группы противокашлевых средств:

1. Средства центрального действия.(морфин, кодеин)

2. Средства периферического действия (либексин, фалиминт и др.).

Противокашлевые препараты центрального действия угнетают центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. Наибольшей силой обладают наркотические анальгетики – морфин, кодеин. Однако наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и крайне опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их применение крайне ограничено, так, морфин применяют только при кашле, угрожающем жизни, например, в раннем послеоперационном периоде после операции на легких, при легочном кровотечении, острой левожелудочковой недостаточности.

Morphini hydrochloridum – 1% р-р в амп по 1 мл

Групповая принадлежность Средство, используемое при заболеваниях органов дыхания. Противокашлевое средство центрального действия, наркотический анальгетик, алкалоид опия, производное фенантрена.

ОФЭ: Центральный противокашлевой (самый мощный из-за угнетения кашлевого центра)

П.П. Кашель, угрожающий жизни больного.

НПР.

1. физическая и психическая зависимость

2. угнетение дыхания

3. дисфория

4. запор

5. затуманенность мышления

6. головокружение

7. тошнота, рвота

8. головная боль, повышенная утомляемость

9. парестезии

10. брадикардия

11. аллергические реакции

Кодеин и кодеинсодержащие препараты применяют при кашле, изнуряющем больного, например, при плеврите туберкулезной этиологии, кашле при онкопатологии органов дыхания и пр. Кодеин используют чаще, чем прочие противокашлевые центрального действия. Важной особенностью по сравнению с другими препаратами центрального действия, ненаркотическими по своей природе, является наличие слабого болеутоляющего действия. В отличие от морфина кодеин в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр. При систематическом использовании кодеина возможно развитие лекарственной зависимости (психической и физической), появление запоров.

В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин» (кодеин с отхаркивающими средствами – натрия гидрокарбонатом и терпингидратом), таблеток «Пенталгин» и «Седалгин».

Codeinum - 0,015 в табл

Групповая принадлежность. Средство, влияющее на органы дыхания. Противокашлевое средство центрального действия, алкалоид опия, производное фенантрена.

ОФЭ: 1. Противокашлевой (центральный, но меньше угнетает дыхательный центр, чем морфин)

П.П. Мучительный кашель, изнуряющий больного.

НПР. развитие лекарственной зависимости (психической и физической), появление запоров

К противокашлевым ненаркотическим препаратам центрального действия относят глауцина гидрохлорид (глаувент), тусупрекс (окселадина цитрат), бутамират (синекод).

Синекод выпускается в виде капель для приема внутрь, 22 капли или 1 мл содержат 5 мг, во флаконах по 20 мл, и в виде сиропа для приема внутрь, 5 мл сиропа содержат 7,5 мг вещества, флаконы по 200 мл.

Фармакокинетика. После приема внутрь бутимират быстро и полностью всасывается из ЖКТ. После приема сиропа в дозе 15 мг максимальная концентрация в плазме основного метаболита достигается через 1,5 ч и составляет 6,4 мкг/мл. Гидролиз бутамирата, первоначально до 2-фенилмасляной кислоты и диэтиламинодетокси-этанола, начинается в крови. Эти метаболиты также обладают противокашлевой активностью. Подобно бутамирату, метаболиты обладают почти максимальной (около 95%) степенью связывания с белками плазмы. Период полувыведения препарата 6 ч, после повторного применения кумуляции не наблюдается. Все метаболиты выводятся главным образом с мочой.

Показаниями для назначения синекода являются острый сухой кашель различной этиологии, подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах и бронхоскопии, коклюш.

Побочное действие возможно со стороны ЦНС: менее 1% - головокружение, со стороны ЖКТ возможны тошноты, диарея, со стороны иммунной системы возможны аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда. Препарат противопоказан при беременности.

Режим дозирования: раствор-капли детям в возрасте от 2 мес. до 1 г по 10 капель 4 раза в сут; от 1 до 3 л – 15 капель 4 раза в сут, 3 г и старше по 25 капель 4 раза в сут. Сироп назначают детям дот 3 до 6 лет по 5 мл 3 раза в сут, от 6 до 12 л по 10 мл 3 раза в сут, старше 12 лет по 15 мл 3 раза в сут, взрослым по 15 мл 4 раза в сут.

К противокашлевым средствам периферического действия относится либексин и леводропропизин (левопронт). Механизм действия либексина связывают с анестезирующим влиянием на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также с некоторыми бронхолитическими свойствами. На ЦНС либексин не влияет, лекарственной зависимости к препарату не развивается.

Libexinum – 0,1 в табл

Групповая принадлежность. Средство, применяемое при патологии органов дыхания. Противокашлеовй периферического типа действия.

ОФЭ: противокашлевой периферический

П.П. сухой непрдуктивный кашель

НПР. На прием препарата возможны аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангионевротического отека, анестезия слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея.

Внутрь взрослым назначают либексин по 100-200 мг 2-4 раза в сут, детям по 25-50 мг 3-4 раза в сут в зависимости от возраста массы тела.

Левопронт уменьшает чувствительность рецепторов дыхательных путей.

Левопронт назначают внутрь взрослым и детям старше 12 л по 60 мг до 3 раз в сут с интервалами не менее 6 ч. Детям до 12 л – по 1 мг/кг до 3 раз в сут. При приеме левопронта возможны тошнота, рвота, изжога, неприятные ощущения в животе, диарея, утомляемость, обмороки, сонливость, помутнение сознания, парестезии, головокружение, головная боль, тахикардия, кожная сыпь, зуд.

Иногда в приложении к препаратам этой группы рассматривают фалиминт. Активное вещество – ацетиламинонитропропоксибензен. Анальгетическое средство со слабо выраженным местноанестезирующим действием для местного применения в стоматологической и ЛОР-практике. Драже по 25 мг медленно рассасывают в полости рта, воздерживаясь какое-то время от принятия пищи и приема напитков. Максимальная суточная доза – 10 драже. Возможны аллергические реакции.

Вопрос № 2. Отхаркивающие действия

v Прямого действия (калия йодид)

v Рефлекторного действия (настой травы термопсиса и др.)

v Муколитики ферментные (трипсин) и неферментные (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)

Показания к применению, НПР

Наиболее частым симптомом бронхолегочных заболеваний является кашель с мокротой. Суточный объем бронхиального секрета составляет от 10-15 мл до 100-150 мл или в среднем 0,1-0,75 мл на 1 кг массы тела. Здоровый человек не ощущает избытка слизи, что не вызывает рефлекторной кашлевой реакции. Это связано с существованием физиологического механизма выделения слизи из трахео-бронхиального дерева – мукоцилиарного клиренса (транспорта). Благодаря нормальной деятельности мукоцилиарного клиренса бактерии бронхиального секрета за 1 сек могут совершать путь до 10 и более клеток слизистой бронхов, что свидодит время контакта микроорганизма с клеткой до 0,1 сек и делает затруднительным инвазию микроорганизма в эпителий. Мокрота, состоит из бронхильного секрета и слюны. В свою очередь объем бронхиапьного секрета, его химический состав зависят от влияния механичкских (размеры частиц пыли) и физических (влажность, температура) факторов внешней среды.

Бронхиальный секрет представляет собой сложную смесь секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток поверхностного эпителия, а также тканевого транссудата и альвеолярного сурфактанта. Бронхиальная слизь в норме на 89-95% состоит из воды, в которой находятся ионы натрия, хлора, фтора, кальция. От содержания воды в геле зависит консистенция мокроты. Кроме того, жидкая часть мокроты необходима для нормального функционирования мукоцилиарного транспорта. На остальные 3-6% бронхиальная слизь состоит из нерастворимых макромолекулярных соединений: гликопротеинов (муцинов), плазменных белков, иммуноглобулинов классов A, G, E, антипротеолитических ферментов. На долю липидов, представленными в основном фосфолипидами сурфактанта из альвеол и бронхиол, приходится около 0,3-0,5%.

Исследование молекулярной структуры геля мокроты показало, что она представляет собой систему, образованную молекулами гликопротеинов, сцепленными между собой поперечными дисульфидными связями.

Бронхиальный секрет состоит из 2 слоев: верхнего (густого, лежащего над ресничками и являющегося вязкоэластическим гелем толщиной 2 мкм, и нижнего (глубокого) жидкого слоя (золя) толщиной 2-4 мкм, в котором плавают и сокращаются реснички. Соотношение двух фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных желез у больных с бронхореей и приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов. И, наоборот, гиперплазия слизеобразующих клеток, наблюдаемая при хроническом бронхите, бронхиальной астме, приводит к увеличению фракции геля и соответственно повышению вязко-эластических свойств бронхиального содержимого.

При бронхообструктивных заболеваниях определяют гипертрофию желез, секретирующих слизь. Процесс слизеобразования имеет защитную функцию, но может нарушать дренажную функцию бронхов и влиять на дыхание.

С повышением вязкости скорость движения секрета замедляется и может вообще приостановиться. Блокада воздухоносных путей слизистыми пробками у больных с бронхиальной астмой всегда приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Кроме того, при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного Ig A, что, естественно, снижает местную иммунную защиту. При трансформации мокроты из слизистой в слизисто-гнойную и гнойную отмечается повышение вязкости и объема мокроты, снижение ее эластичности.

Помимо вязкости имеют значение и другие качественные характеристики мокроты, такие как, ее эластичность – способность восстанавливать форму (позицию) после прекращения нагрузки и адгезивность, обусловленная связью мокроты с плотной поверхностью бронхов. Площадь контакта мокроты с бронхами определяет величину адгезии. Площадь уже зависит от шероховатости поверхности бронхов и их способности смачиваться мокротой. Адгезия отражает способность отрыва частей мокроты воздушным потоком во время кашля и зависит от состояния поверхности слизистой бронхов и характеристики самой мокроты. У больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой адгезивность мокроты существенно увеличивается, что отражает нарушение целостности слизистой бронхов и физико-химических свойств самой мокроты.

Все сказанное свидетельствует о существовании различных вариантов нарушения мукоцилиарного клиренса, связанных как с изменением характера мокроты, так и с изменением скоординированной деятельности ресничек эпителия слизистой бронхов. Несмотря на доминирующую роль грамотного выбора средств этиотропной и патогенетической фармакотерапии у больных с бронхообструктивными заболеваниями, изучение конкретного механизма нарушения скорости эвакуации мокроты позволит определить оптимальный вариант проведения симптоматической отхаркивающей и (или) муколитической терапии: стимуляция выведения слизи, ее разжижение, уменьшение ее внутриклеточного образования, регидратация

Отхаркивающие средства традиционно подразделяют на препараты прямого и рефлекторного действия.

Отхаркивающие средства прямого действия (натрия йодид, калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат, бромгексин) после всасывания в ЖКТ увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают откашливание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков. Побочное действие калия йодида: ощущение заложенности носа, ринорея, слезотечение.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат, ликорин, эфирные масла, например, эвкалиптовое, тимоловое). Лекарственные средства этой группы при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к возбуждению рвотного центра продолговатого мозга и рефлекторному усилению секреции бронхиальных желез. Действие этих препаратов непродолжительно, а повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту, поэтому необходимы частые приемы этих лекарственных препаратов в небольших дозах (каждые 2-4 ч). Действующее начало отхаркивающих средств растительного происхождения - алкалоиды и сапонины. Лекарственные средства этой группы способствуют разжижению слизи из-за увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и повышению активности ворсинок мерцательного эпителия. Эфирные масла в малых дозах вызывают гиперемию слизистой оболочки бронхов и повышение секреции бронхиальных желез, а в высоких дозах – сужение сосудов слизистой оболочки бронхов и уменьшение секреции слизи.

Bromhexinum – 0,008 в табл

Групповая принадлежность. Средство, влияющее на органы дыхания. Отхаркивающий препарат, неферментный муколитик.

ОФЭ: 1. отхаркивающий.(стимуляция отхождения мокроты)

2. муколитический (разжижение мокроты)

П.П. кашель с мокротой при различных заболеваниях органов дыхания.

НПР. Желудочная диспепсия, транзиторное повышение сывороточных трансаминаз, головная боль, головокружение, повышенное потоотделение, кожная сыпь.

Бромгексин назначают по 4-8 мг 3 раза в сутки, амброксол по 15-30 мг 2-3 раза в сутки. При тяжелых состояниях амброксол вводят парентерально. Недоношенным детям и новорожденным для лечения дыхательной недостаточности амброксол вводят только парентерально.

Амброксол (лазолван, амброгексал, амбробене, амбросан) в виде таблеток и капсул по 30 мг, в виде раствора для приема внутрь во флаконах по 40 и 100 мл, в 1 мл содержится 7,5 мг амброксола; в виде сиропа по 120 мл, в 5 мл сиропа может содержаться 15 и 30 мг амброксола; в виде раствора для инъекций в ампулах по 2 мл (15 мг амброксола), в виде суппозиториев, содержащих 15 и 30 мг амброксола.

Критерии эффективности при приеме амброксола:

1. Облегчение выделения мокроты;

2. Смягчение кашля;

Критерии безопасности при использовании амброксола:

1. Отсутствие непереносимости амброксола в анамнезе;

2. Отсутствие I триместра беременности;

3. Отсутствие в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

4. Отсутствие судорог любой этиологии.

В заключение раздела, посвященного отхаркивающим и муколитическим препаратам, следует сказать, что для достижения эффекта облегчения отделения мокроты, смягчения кашля используют многие растительные препараты, гомеопатические средства, комбинированные лекарственные препараты, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику. Из комбинированных лекарственных средств растительного происхождения отдельного упоминания из-за удачного сочетания отхаркивающего, муколитического, противомикробного, бронхоспазмолитического действия заслуживает коллекция «бронхикум» (чай, сироп, пастилки от кашля, эликсир, средство для ванн).

Вопрос № 3. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Симптоматические средства

v b₂-агонисты (сальбутамол)

v Ксантины (теофиллин, аминофиллин)

v Холиноблокаторы (ипратропий)

Эпидемиологическое исследование, проведенное в Западной Европе в 90-е годы, свидетельствуют, что в общей популяции бронхиальная астма встречается более чем в 5 %.В России бронхиальной астмой болеет около семи миллионов человек. Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной их воспалением и гиперреактивностью. Современная трактовка болезни исходит из воспалительной теории бронхиальной астмы, предполагая персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени тяжести болезни. В воспалительном процессе участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки; на поздних стадиях воспаления происходят большие изменения в структуре легких, для которых характерна потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, выраженный ангиогенез, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток. С этих позиций лекарственные средства, блокирующие определенные звенья процесса воспаления (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, ингибиторы лейкотриенов), нашли широкое применение в лечении и профилактике бронхиальной астмы.

Важно понимать, что средства базисной терапии используются хронически, для лечения воспаления, иногда в течение всей жизни больного. Цель базисной терапии – профилактика прогрессирования болезни, возникновения новых приступов, возникновения осложнений. Мы с Вами уже рассмотрели нестероидные стабилизаторы мембран (кромолин-натрий, кетотифен), ИГКС и системные ГКС.

В этой подгруппе остановимся на блокаторах лейкотриеновых рецепторов.

М-холиноблокаторы

Нарушения, возникающие у больных бронхиальной астмой, могут быть обусловлены не только адренергическим дисбалансом, но и изменением соотношения тонуса симпатической и парасимпатической иннервации. Преобладание холинергических структур в регуляции тонуса бронхов лежит в основе выделения ваготонического варианта течения бронхиальной астмы. Нарушения холинергической импульсации могут быть связаны с ваготоническим типом нервной деятельности, характеризующимся преобладанием парасимпатического тонуса. Эти нарушения могут носить первичный, или врожденный характер, а также развиваться вторично в ответ на воздействия факторов окружающей среды, заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. В связи с этим, оправдана попытка получить благоприятный эффект у больных с синдромом бронхиальной обструкции при использовании М-холиноблокаторов.

Максимальная плотность холинергических рецепторов определяется на уровне крупных и несколько меньше на уровне средних бронхов. В мелких бронхах холинергических структур значительно меньше (особенно по сравнению с b₂ - адренорецепторами), в связи с чем, на этом уровне они не играют существенной роли. По-видимому, это и определило меньшую эффективность холиноблокаторов при лечении больных с бронхиальной астмой.

Мускариновые холинергические рецепторы неоднородны и подразделяются, по меньшей мере, на 3 подтипа. М₁ – холинорецепторы характеризуются высоким сродством к антагонисту – пирензепину, что активно используется в гастроэнтерологии при лечении больных с гиперацидными состояниями. М₂ – холинорецепторы имеют больший аффинитет к метоктрамину и М₃ – холинорецепторы высокоселективны к гексагидроксиладифенидолу. Считается, что М₁- рецепторы более широко представлены в парасимпатических ганглиях, регулируя передачу нервного импульса в них. М₃ – рецепторы расположены на эффекторных клетках или в органах мишенях. Возбуждение М₁ и М₃ – рецепторов вызывает гидролиз фосфатидилинозитолдифосфата, в результете чего образуется диацилглицерол и инозитол 1,4,-трифосфат. Последний метаболит, взаимодействуя со специфическими каналами, приводит к массированному выбросу Са⁺⁺ из внутриклеточного депо эндоплазматического ретикулума.

Рецепторы подтипа М₂ расположены на окончаниях постганглионарных холинергических волокон. ИХ физиологический смысл состоит в регуляции выброса ацетилхолина по принципу обратной связи, т.е. они выполняют функцию ауторецепторов. Стимуляция этих рецепторов приводит к снижению секреции ацетилхолина.

Создание новых холинолитических препаратов на основе селективной блокады М₃ или М₁ и М₃- рецепторов приведет к появлению новых, еще более эффективных лекарственных препаратов этой группы.

Неселективные М-холиноблокаторы, или препараты группы атропина (метацин, платифиллин) имеют ряд серьезных нежелательных эффектов со стороны практически всех органов и систем. К ним относятся и мидриаз, с нарушением аккомодации, и тахикардия, и сухость слизистых, и атония мочевого пузыря и кишечника, и возбуждение Ц.Н.С. Поэтому для лечения больных бронхиальной астмой неселективные М-холиноблокаторы в настоящее время практически не используются.

Остановимся подробнее на новых М-холиноблокаторах, обладающих рядом преимущест и неоспоримых достоинств.

Ипратропиум бромид (атровент) – благодаря особым свойствам химической формулы препарат характеризуется исключительно высокой активностью как конкурентный антагонист нейромедиатора ацетилхолина. Он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева и подавляет вагусопосредованную бронхоконстрикцию. Ипратропиум бромид более избирателен в отношении мускариновых рецепторов, что проявляется более высокой (в 1,4-2 раза) бронхолитической активностью по сравнению с атропином и меньшим подавлением слизеобразования при ингаляционном пути введения.

Фармакокинетика. И по сравнению с атропином, и по сравнению с симпатомиметиками у ипротропиума бромида минимальная степень всасывания. Биодоступность этого препарата при ингаляционном введении составляет не более 10% от введенной дозы. При этом важно, что введение эквивалентных для достижения бронхолитического эффекта доз ипратропиума бромида обеспечивает концентрацию в плазме при ингаляционном пути введения в 500-1000 раз большую, чем при пероральном или внутривенном использовании. Это позволяет утверждать, что действие препарата при ингаляционном пути введения носит местный характер без сопутствующих системных эффектов

Действие препарата проявляется через 5-25 мин после ингаляции и достигает максимума действия через 30-18- минут, в среднем через 90 минут. Период полувыведения составляет от 3 до 4 часов, хотя продолжительность действия превышает период полувыведения ипратропиума бромида и составляет 5-6 часов.

Учитывая отсроченность в действии препарата, а также меньшую бронхолитическую активность по сравнению с симпатомиметиками, дюрантные формы атропина применяются в экстренной пульмонологии реже. Однако нужно помнить об ипратропиуме бромиде особенно при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и у больных с «затухающей астмой» при прогрессирующем бронхите.

Побочных системных эффектов на фоне приема атровента не отмечено. Редко отмечается сухость во рту. Очень редко при ингаляции порошкообразной формы может появляться рефлекторный кашель, или даже реактивный бронхоспазм.

Атровент существует в 3-х формах: атровент - аэрозоль (в 1 дозе – 0,02 мг) – при профилактическом применении 2-4 дозы аэрозоля 4 раза в сутки, при купировании бронхоспазма дополнительно назначается 2-3 дозы препарата.

Атровент - капсулы для ингаляций (в одной капсуле 0,2 мг) – ингаляции по 1 капсуле 3 раза в день. А в легких случаях допустимо назначение 1 капсулы в сутки.

Раствор для ингаляций – используют 0,025% раствор препарата (в 1 мл содержится 0,25 мг) по 20-40 капель в расчпыляющее устройство 3-5 раз в сутки.

Тиотропия бромид (спирива) – австрийский препарат, выпускается в виде капсул, содержащих порошок для ингаляций в комплекте с ингалятором Хандихалер. Одна капсула содержит тиотропия бромида моногидрата 22,5 мкг, что соответствует 18 мкг тиотропия бромида.

Результатом ингибирования М₃- рецепторов в дыхательных путях является рааслабление гладкой мускулатуры. Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация от М₃-рецепторов обусловливают выраженное и продолжительное действие при местном применении у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Фармакокинетика. При ингаляционном способе введения абсолютная биодоступность тиотропия бромида составляет 19,5%, свидетельствуя о том, что фракция препарата, достигающая легкие, высоко биодоступна. Исходя из химической структуры соединения (четвертичное аммониевое соединение), тиотропия бромид плохо всасывается из ЖКТ. По этой же причине прием пищи не влияет на абсорбцию тиотропия бромида. С_max после ингаляции порошкав дозе 18 мкг достигается через 5 мин и составляет у пациентов с ХОБЛ 17-19 пг/мл, равновесная концентрация в плазме – 3-4 пг/мл. Связывание с белками плазмы 72%, объем распределения – 32 л/кг. Не проникает через ГЕБ. Биотрансформация незначительна, что подтверждается тем, что после внутривенного введения препарата молодым здоровым добровольцам в моче обнаруживается 74% неизменного тиотропия. Тиотропий расщепляется неферментативным способом до алкоголь N-метилскопина и дитиенилгликолевой кислоты, которые не связываются с мускариновыми рецепторами. Даже в сверхвысоких дозах тиотропий не взаимодействует с микросомальными ферментами печени. После ингаляции терминальный Т_1/2 составляет 5-6 дней, выводится почками (14% дозы), оставшаяся (неабсорбировавшаяся в кмшечнике) часть с калом.

Фармакодинамика. Бронходилатирующий эффект является следствием местного, а не системного действия, зависит от дозы ис охраняется не менее 24 ч. Препарат значительно увеличивает ОФВ₁ и жизненную емкость легких спустя 30 мин после однократной дозы на протяжении 24 ч. Фармакодинамическое равновесие достигается в течение первой недели, а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдается на 3-й день. Препарат увеличивает утреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха. Применение спиривы в течение года не дает развития толерантности. На фоне применения препарата уменьшается число обострений ХОБЛ, увеличивается период до момента первого обострения по сравнению с плацебо, улучшается качество жизни на протяжении всего периода лечения, уменьшается число случаев госпитализации, связанной с обострением ХОБЛ и увеличивается время до момента первой госпитализации.

Спирива назначается ингаляционно с помощью прибора ХандиХалер, по 1 капсуле в сутки в одно и то же время.

Побочные эффекты: 1) со стороны органов ЖКТ – сухость во рту, запор; 2) со стороны респираторной системы – кашель, местное раздражение, рективный бронхоспазм; 3) прочие – тахикардия, затруднение или задержка мочеиспускания у мужчин с предрасполагающими факторами, ангиневротический отек, нечеткое зрение, острая глаукома.

Противопоказания: неперносимость атропина и его производных, включая ипратропий и окситропий, 1 триместр беременности, возраст ло 18 лет.

Особые указания: препарат не используют в качестве средства неотложнолй помощи, не допускают попадания в глаза и ингалируют только через специальное устройство ХандиХалер.

 Тровентол – оригинальный отечественный антихолинергический препарат. Его бронхолитическая активность не превышает таковую у ипротропиума бромида. Начало действия препарата отмечается через 20-30 мин, достигая максимума через 40-60 мин. Длительность действия препарата от3 до 6 часов. Системных побочных эффектов практически не бывает, очень редко из местных эффектов отмечается першение в горле и сухость во рту.

Показания к назначению препарата такие же, как и у атровента.

Тровентол назначают по 1-2 вдоха (в 1 дозе содержится 0,08 мг) с интервалом 4-6 часов.

Беродуал представляет собой комбинацию фенотерола и ипратропиума бромида в форме дозируемого ингалятора.

Беродуал выпускается в растворе для ингаляций во флаконах объемом 20 мл, 1 мл (20 капель) содержится фенотерола гидробромида 50 мкг и ипротропия бромида 25 мкг.

 Под названием Беродуал Н препарат выпускается в виде аэрозоля в баллоне с мундштуком 10 мл (200 доз), 1 доза аэрозоля содержит фенотерола гидробромида 50 мкг и ипротропия бромида 21 мкг.

По эффективности беродуал не уступает беротеку, а нежелательные побочные эффекты встречаются значительно реже.

Начало действия препарата отмечается через 30 сек. Уже через 2 мин достигается эффект, превышающий 50% максимального, который наблюдался через 1-2 часа после ингаляции. Продолжительность действия препарата сосатвляет 6 часов. Назначают препарат при длительной терапии по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.

ЛЕКЦИЯ

 «СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ»

ПЛАН:

 

№ п/п	Вопрос	Регламент
Классификация средств, влияющих на органы дыхания
1	Противокашлевые средства v Центрального действия (кодеин, морфин) v Периферического действия (либексин)
2	Отхаркивающие действия v Прямого действия (калия йодид) v Рефлекторного действия (настой травы термопсиса и др.) v Муколитики ферментные (трипсин) и неферментные (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)
3	Средства, применяемые при бронхиальной астме Базисные противовоспалительные средства v ИГКС (беклометазон, флутиказон) v Системные ГКС (преднизолон и др.) v Кромолин-натрий, кетотифен Симптоматические средства v b2-агонисты (сальбутамол) v Ксантины (теофиллин, аминофиллин) v Холиноблокаторы (ипратропий)
4	Средства, стимулирующие выработку сурфактанта (ГКС, бромгексин, амброксол) и препараты сурфактанта.
Механизм действия, ОФЭ, ПП, НПР.

 

РЕЦЕПТЫ:

А.

1. Libexinum – 0,1 в табл

2. Herba Thermopsidis – 0,05 на прием в настое

3. Ambroxolum– 0,03 в табл.

Б.

1. Средство при мучительном изнуряющем кашле.

2. Базисное противовоспалительное средство из группы ИГКС.

Симптоматическое аэрозольное средство при бронхоспазме больному БА.

 

Вопрос № 1. Противокашлевые средства

v Центрального действия (кодеин, морфин)

v Периферического действия (либексин)

Кашель является одним из наиболее часто встречающихся симптомов при различной патологии органов дыхания. Это защитный механизм, способствующий удалению из дыхательных путей избыточного секрета бронхиальных желез, а также инородных тел. Кашель – это рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, бронхов. Афферентная часть рефлекторной дуги кашлевого рефлекса представлена специфическими рецепторами слизистой гортани и бронхов. Центр кашлевого рефлекса расположен в продолговатом мозге, а эфферентная часть представлена дыхательными мышцами. Противокашлевые средства обычно назначают при сильном непродуктивном кашле, если такой кашель не выполняет защитных функций и значительно ухудшает качество жизни больных, например, ночной кашель, сухой кашель после перенесенных ОРЗ и пр. В подавляющем большинстве клинических ситуаций при бронхолегочной патологии показано назначение отхаркивающих средств.

Выделяют две группы противокашлевых средств:

1. Средства центрального действия.(морфин, кодеин)

2. Средства периферического действия (либексин, фалиминт и др.).

Противокашлевые препараты центрального действия угнетают центральные звенья кашлевого рефлекса, локализованные в продолговатом мозге. Наибольшей силой обладают наркотические анальгетики – морфин, кодеин. Однако наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр и крайне опасны в отношении развития лекарственной зависимости. Поэтому их применение крайне ограничено, так, морфин применяют только при кашле, угрожающем жизни, например, в раннем послеоперационном периоде после операции на легких, при легочном кровотечении, острой левожелудочковой недостаточности.

Morphini hydrochloridum – 1% р-р в амп по 1 мл

Групповая принадлежность Средство, используемое при заболеваниях органов дыхания. Противокашлевое средство центрального действия, наркотический анальгетик, алкалоид опия, производное фенантрена.

ОФЭ: Центральный противокашлевой (самый мощный из-за угнетения кашлевого центра)

П.П. Кашель, угрожающий жизни больного.

НПР.

1. физическая и психическая зависимость

2. угнетение дыхания

3. дисфория

4. запор

5. затуманенность мышления

6. головокружение

7. тошнота, рвота

8. головная боль, повышенная утомляемость

9. парестезии

10. брадикардия

11. аллергические реакции

Кодеин и кодеинсодержащие препараты применяют при кашле, изнуряющем больного, например, при плеврите туберкулезной этиологии, кашле при онкопатологии органов дыхания и пр. Кодеин используют чаще, чем прочие противокашлевые центрального действия. Важной особенностью по сравнению с другими препаратами центрального действия, ненаркотическими по своей природе, является наличие слабого болеутоляющего действия. В отличие от морфина кодеин в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр. При систематическом использовании кодеина возможно развитие лекарственной зависимости (психической и физической), появление запоров.

В качестве препаратов выпускают кодеин (основание) и кодеина фосфат. Кроме того, кодеин входит в состав ряда комбинированных препаратов: микстуры Бехтерева (содержит настой травы горицвета, натрия бромид и кодеин), таблеток «Кодтерпин»