Камней , локализующихся в теле

Слюнной железы

Рис. 25.2.11. Внешний вид слюнных камней,

Локализующихся в выводном протоке

Слюнной железы

Форма слюнных камней зависит от места их нахождения. В протоке железы камни вытянутые и продолговатые встречаются чаще, чем округлой формы. В теле железы слюнные камни округлой или неправильной формы (рис.25.2.10). Цвет их желтоватый. На распиле видно слоистое строение. В редких случаях в центре камня можно обнаружить инородное тело. Поверхность камня обычно неровная (шероховатая), имеются каналы по которым их обходит слюна. В протоках слюнные камни более гладкие. Размеры камней различны, от нескольких миллиметров в диаметре до нескольких сантиметров (рис.25.2.11). Множественные камни не являются редкостью.

По нашим данным, в 52% случаев слюнные камни располагались в выводном протоке поднижнечелюстной железы, в 38% — в теле поднижнечелюстной железы и в 10% — имелось хро­ническое воспаление в железе после оперативного удаления или самопроизвольного отхождения камня. В околоушной железе все слюнные камни располагались в выводном протоке и лишь в одном случае было его внутрижелезистое расположение. Двусторонним калькулезный субмаксиллит мы наблюдали у некоторых больных, причем одна железа поражалась на 1—2 года раньше, чем другая. Одновременного поражения двух слюнных желез мы не встречали.

Рис. 25.2.12. Внешний вид больного

С хроническим калькулезным

Субмаксиллитом слева

(железа увеличена в размерах)

Клиника. В начальной стадии заболевания клинические признаки отсутствуют. В большинстве случаев обнаружение слюнного камня является случайной находкой при рентгенологическом исследовании челюстей (по поводу лечения зубов, травмы и т.д.). Из анамнеза можно установить, что больных ранее беспокоила периодически появ­ляющаяся припухлость в поднижнечелюстной или околоушной области. Возникновение припухлости больные связывали с приемом острой пищи. При этом появлялась распирающая боль и припухлость. Боль после еды прекращалась, а припухлость постепенно (в течение нескольких часов) исчезала. Других жалоб обычно нет.

При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболез­ненная. В некоторых случаях (при длительном течении заболевания или при обострении воспалительного процесса) железа увеличивается в размерах (рис. 25.2.12). Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен в выводном протоке

624

25.2. Хронические сиаладениты

железы), по ходу главного выводного протока, можно определить небольшое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко, только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелюстной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.

При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается. Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нарушения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не манифес­тировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную припухлость железы.

Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда возникают симптомы задержки слюны — «слюнные колики» — иррадиирующая боль и припухлость в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Нередко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиаладенита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появления привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы можем выяснить из анамнеза.

При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной области (рис. 25.2.12). Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпацией определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует локализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспали­тельного процесса вокруг измененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Выводной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня прощупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из протока выделяется слизисто-гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока — выделения слюны нет.

При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно паль­паторно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильт­рата в проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном, премассетериальном и массетериальном отделе протока — прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизисто-гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет.

При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются, появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38 °С и др.). Лабораторные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.

В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболез­ненной при пальпации. Симптомы «слюнной колики» менее выражены. Больных беспокоит неоднократное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании железы из протока выделяется желеобразная или слизисто-гнойная слюна.

На сиалограммах (рис.25.2.13) слюнные камни выявляются в виде рентгеноконтрастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при локализации в выводных протоках). В начальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима прослеживается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается деформация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация протоков, деформация проявляется наличием чередующихся участков расширений и сужений («связки сарделек», в виде четок), контуры

625

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 25.2.13. Сиалограммы больных с калькулезным субмаксиллитом (а, б, в, г)

протоков становятся нечеткими, тень паренхимы не прослеживается, резко нарастает ретенция рентгеноконтрастных веществ во всех структурах железы.

Клиническое проявление калькулезного сиаладенита зависит не только от стадии развития заболевания, но и от локализации слюнного камня. Наиболее выраженная клиническая симптоматика болезни проявляется при расположении камня в переднем отделе протока, а наиболее тяжелое клиническое течение — при локализации камня в заднем отделе протока железы. У детей и у лиц молодого возраста калькулезный сиаладенит протекает более тяжело, с выраженной интоксикацией и динамикой прогрессирования воспалительного процесса.

Данные лабораторных исследований (крови, мочи) соответствуют степени тяжести течения воспалительного процесса в железе. При стихании воспалительных явлений анализы крови и мочи нормализуются.

Заканчивая клиническое описание калькулезных сиаладенитов, хочу остановиться на редком наблюдении С.Г Безрукова (1983), касающемся калькулезного сиаладенита малых слюнных желез. Автор отмечает, что больных при этом заболевании беспокоит периодически появляющаяся ограниченная и малоболезненная припухлость в области верхней или нижней губы, в щечной области. В толще мягких тканей прощупывается (в период ремиссии) небольшое уплотнение (размером 1x1 см) с четкими границами. При обострении воспалительного процесса припухлость увеличивается, инфильтрат плотный, болезненный, слизистая оболочка гиперемированная, из протока воспаленной железы выделяется капля гноя. Автор считает, что калькулезный сиаладенит малой слюнной железы осложняется развитием ретенционной кисты.

626

25.2. Хронические сиаладениты

Диагностика заболевания обычно не вызывает трудностей. Диагноз устанавливают с учетом анамнестических данных, осмотра больного и рентгенологического обследования. Рентгенография до настоящего времени является одним из решающих методов в распоз­навании калькулезного сиаладенита. Слюнные камни могут быть выявлены при боковой рентгенографии нижней челюсти (рис.25.2.14). При локализации камня в протоке поднижнечелюстной железы слюнный камень можно выявить проводя рентгенографию мягких тканей дна полости рта в прямой (рис.25.2.15) и трансангулярной укладке. Для этого пленка вводится как можно глубже в полость рта и прикусывается зубами, а центральный луч направ­ляется строго перпендикулярно к поверхности дна полости рта, т.е. с подподбородочной области (прямая укладка), или из-под угла нижней челюсти, т.е. заднего отдела поднижне­челюстной области (трансангулярная укладка). При прямой укладке выявляют слюнные камни, которые локализуются в переднем отделе выводного протока поднижнечелюстной железы, а при трансангулярной укладке — в заднем отделе протока. Для рентгенографии выводного протока околоушной железы рентгенпленку закладывают в преддверие полости рта за щеку, фиксируют пальцем больного и центральный луч направляют перпендикулярно к тканям щеки (рис.25.2.16).

Рис. 25.2.14. Боковые рентгенограммы нижней челюсти. Выявлены слюнные камни в протоке (а, б) и теле (в, г) поднижнечелюстной железы

Слюнные камни всегда рентгеноконтрастны. Лишь в единичных случаях они могут быть рентгенонегативными (B.C. Коваленко, 1957).

В последние годы для установления местонахождения слюнного камня широко используют современные методы обследования больного: компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику, магнитоядерный резонанс и др. (рис.25.2.17).

Лечение калькулезного сиаладенита только хирургическое. Консервативное лечение эффекта не дает. Объем оперативного вмешательства зависит от следующего: локализации

627

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

г                                                                  Д                                                                  е

Рис. 25.2.15. Рентгенограммы мягких тканей дна полости рта в прямой (а, б, в, г) и трансангулярной (д, е) укладке больных с калькулезным субмаксиллитом

Рис. 25.2.16. Рентгенограмма выводного протока околоушной железы. Определяется слюнной камень (а). На сиалограмме выявлены изменения в околоушной железы (6)

слюнного камня (в протоке или в железе); изменений в железе, вызванных наличием камня; вида железы (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная) и общего состояния организма больного (возраст, сопутствующее заболевание и др.).

628

25.2. Хронические сиаладениты

Рис. 25.2.17. Компьютерная томограмма