Гастродуоденоанастомоз по Жабуле

Суть заключается в мобилизации двенадцатиперст­ной кишки по Кохеру с пос­ледующим наложением гастродуоденального анастомоза диаметром более 2,5 см по типу бок в бок, обходя место препятствия. Соустье дол­жно быть расположено максимально близко к пилорическому жому (выше большого дуоде­нального сосочка). Боковой анастомоз меру желудком и двенадцатиперстной кишкой, как дренирующая операция в сочетании с ваготомией при стенозе в ряде случаев имеет пре­имущество перед пилоропластикой.

Показание. Выраженный рубцовый процесс, захватывающий начальную часть двенадцати­перстной кишки.

Техника. На ограниченном участке освобож­дают от сращений дистальную часть желудка у большой кривизны так, чтобы её можно было подвести к передней поверхности двенадцати­перстной кишки. После этого передняя повер­хность дистальной части желудка у большой кривизны и внутренний край двенадцатипер­стной кишки могут быть сближены без всяко­го натяжения.

Верхний шов накладывают тотчас ниже при­вратника, нижний — на расстоянии 7—8 см. Переднюю стенку желудка и двенадцатипер­стной кишки рассекают двумя разрезами без пересечения привратника. Во избежание перекрута двенадцатиперстной киш­ки линия её фиксации серозно-мышечными швами к желудку и линия разреза должны быть строго параллельны вертикальной оси кишки. Затем накладывают задний и передний внут­ренние гемостатические швы непрерывной кетгутовой нитью. После этого приступают к наложению передненаружно­го ряда узловых серозно-мышечных швов.

Боковой анастомоз между желудком и две­надцатиперстной кишкой, как правило, закан­чивают ваготомией.

 

Гемисфинктерэктомия

В эту группу входят операции, при которых выполняют переднюю пилорэктомию.

Суть операций заключается в том, что над пилорическим жомом рассекают стенку желуд­ка в поперечном направлении, иссекают пере­днюю половину циркулярной пилорической мышцы и желудок ушивают двухрядным швом. Преимущество способа — возможность сузить пилорический канал в случае развития дем­пинг-синдрома. Оставшаяся задняя часть сфинктера способствует порционному осво­бождению желудка.

 

Шов печени. Холецистотомия. Холецистэктомия.

 

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ШВЫ В ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ

Печень состоит из стромы (остова), образо­ванной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими спе­цифические функции. Особенностями строения паренхиматозных органов являются наличие в них обильной сети кровеносных сосудов (интен­сивное кровотечение при их повреждении), рых­лость соединения тканей (прорезание лигатур), истечение с поверхности разреза продуктов жиз­недеятельности органа (необходима дополнитель­ная герметизация раневой поверхности).

Особенности наложения швов на паренхи­матозные органы:

- Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался по­перечно. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два рада швов по обе стороны раны, после чего нити, на­ходящиеся с противоположных концов шва, связывают.

- Для остановки паренхиматозного кровотече­ния целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемостатические пленки.

- Швы не должны прорезать паренхиму (ис­пользуют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхно­стью органа и нитью шва).

- При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва.

- Для проведения нитей используют илу с зак­ругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань.

- Количество проколов ткани должно быть минимальным.

 

Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов.

Простой узловой шов

К обычным гемостатическим швам печени относят простой узловой шов, причём шла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2—3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения обра­зования гематом.

Шов Кузнецова-Ленского

Как правило, используют две нити разного цвета. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нишо матрацным швом. При этом с каждой стороны нить не заилива­ют, а оставляют длинные петли. После прошивания всей поверхности оставлен­ные петли нитей рассекают: одну лигатуру (светлую) — по верхней поверхности, другую (тёмную) — по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней по­верхностям. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая по­верхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказы­вается стянутой радом отдельных обкалываю­щих швов над капсулой.

Преимущества. Вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попада­ют в лигатуру.

Недостатки. швы при завязывании часто путаются.

 

Гирляндный шов

готовят зара­нее из толстого кетгута и обычных металли­ческих пуговчатых зондов с ушками.

Техника. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зон­ды должны быть расположены на нити на рас­стоянии 30 см друг от друга. После мобилиза­ции участка печати и выбора предполагаемой линии резекции вдоль неё через равные про­межутки в 2—3 см проводят через всю толщу печени сзади наперёд пуговчатые зонды. За­тем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевцдные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные жёлчные протоки.

В настоящее время заготавливают гирляндные атравматичные нити с металлической и пласт­массовой оконцовкой.

 

Другие швы

При поверхностном разрыве печени наи­большее распространение получили П-образные швы, которые не прорезаются и создают вполне хороший гемостаз. Наибо­лее просты и удобны различного ви да матрац­ные швы — шо в Джордано и шов Оппеля.

ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ — вскрытие жёлчного пу­зыря, удаление его содержимого (камни, поли­пы, паразиты и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо.

Одно из обязательных условий — аб­солютная проходимость всех жёлчных прото­ков.

Показания. Операцию выполняют как ми­нимальное вмешательство с целью создания оттока для жёлчи и воспалительного экссудата из жёлчного пузыря. Показания включают вос­паление и эмпиему жёлчного пузыря при тя­жёлом состоянии пациентов, особенно пожи­лого возраста.

Техника. Осторожно выводят в операцион­ную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пу­зырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захваты­вают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре кото­рого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой.

После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Люэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в пол­ном его опорожнении.

Операцию заканчивают ушиванием отвер­стия непрерывным захлёстывающим кетгуто- вым швом, который затем погружают в кисет­ный шов. Брюшную полость зашивают наглухо.

 

ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ - вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты и т.д.) и наложение свища на стенку пузыря.

Техника. После удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. В полость пузыря вводят катетер Фолея, который укреп­ляют, затягивая кисетный шов. Второй кисет­ный шов накладывают, отступив от первого на 0,5 см, и, погружая стенку пузыря внутрь, за­тягивают его над катетером. Дренажную трубку выводят наружу. Дно пузыря подшивают к брю­шине вокруг трубки.

 

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ - Удаление жёлчного пузыря.

Показания. Операцию выполняют при кам­нях или воспалении жёлчного пузыря. К наи­более частым показаниям для холецистэктомии относят желчнокаменную болезнь (хсшелитиаз), которая в большинстве случа­ев сопровождается хроническим холецисти­том, доброкачественные и злокачественные опухоли.

 

Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря:

- удаление жёлчного пузыря от шейки;

- удаление жёлчного пузыря от дна.

Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты опера­ции — выделение и перевязка пузырной арте­рии и пузырного протока в области печёночно- дуоденальной связки (tig. hepatoduodenale). Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.