Коагуляция слизистой оболочки пузыря (мукоклазия по прибраму)

Показание. Рецидивирующий осложнённый холецистит с выраженными изменениями как самого жёлчного пузыря, так и окружающих тканей, когда удаление пузыря становится очень трудным или невозможным.

Техника. Опорожненный жёлчный пузырь вскрывают на всём протяжении и освобожда­ют от камней. После перевязки пузырного протока и по возможности пузырной артерии сли­зистую оболочку стенки пузыря, прилегающей к печени, коагулируют до брюшинного покрова термокаутером. Края пузыря сшивают при по­мощи вворачивающих швов.

 

Лапароскопическая холецистэктомия и холангиография

Показания

- Хронический калькулёзный холецистит.

- Холестероз жёлчного пузыря.

- Пол и поз жёлчного пузыря,

- Острый холецистит.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания.

- Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМ К, некорриптру- емая коагулопатия).

- Рак жёлчного пузыря.

- Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

- Поздние сроки беременности.

Относительные противопоказания (в кщдом случае необходимо рассматривать индивиду­ально в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной).

- Обшие относительные противопоказания к проведению лапароскопической операции (непереносимость общего обезболивания, разлитой перитонит, склонность к крово­точивости, поздние сроки беременности).

- Холедохолитиаз, механическая желтуха, холанпгг.

- Острый и псевдотуморознып панкреатит.

- Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

- Склероатрофический жёлчный пузырь.

- Цирроз печени.

- Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

- Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

- Язвенная болезнь.

- Ожирение III—IV степени.

 

Техника лапароскопической холецистэктомии

Доступы. Типичную лапароскопическую холецистэктомию выполняют из четырёх досту­пов. Технические особенности (например, тепатомегалия или внугрипеченочное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье до­полнительного пятого троакара для отведения печени.

- После наложения пневмоперитонеума пара умбиликально по белой линии жтгвота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)

троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инст­рументы вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора.

Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45 так, чтобы сти­лет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени.

Третий и четвёртый (вспомогательные) тро­акары вводят соответственно по среднеклю­чичной линии на 4—5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструмен­ты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и желчный пу­зырь. Уточняют диагноз и тактику.

 

Этапы операции

Тракция. Цель этого этапа — приподнять жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника K ало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пу­зыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из- за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуали­зируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере­сечены, так как затрудняют создание экс­позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа­лическом направлении и несколько лате- рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят тракцию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.

- Французский вариант тракции. Выполня­ют тракцию латерально, вниз и по направ­лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Камо и открывает его обзору.

- Американский вариант тракции. Произ­водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморшивается. пу­зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос­редственным продолжением общего жёлч­ного протока.

- Прицельному осмотру зоны шейки жёлч­ного пузыря может препятствовать нави­сающая увеличенная квадратная доля пе­чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра­вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про­кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.

У полных пациентов осмотр и препаров­ка шейки жёлчного пузыря могут быть зат­руднены из-за выраженной околопузырной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализа­цию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

 

Рассечение брюшины. Мобилизацию начина­ют с рассечения брюшины L-образным элек­тродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принци­па безопасности очень важно рассечь брю­шину над пузырным протоком или элемен­тами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчат­ки, захватывая и приподнимая её электро­хирургическим крючком. Ошибочный уро­вень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё­ночных жёлчных протоков.

 

Препаровка треугольника Коло. Рассечённую брющину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Раз­деление тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону обшего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клет­чатки, подготавливая к клипированию и пересечению.

 

Выделение элементов шейки жёлчного пузы­ря. В настоящее время наи­более безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной арте­рии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напо­минает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотно­шения межцу пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выде­ляют на протяжении 1/3 по всей окружнос­ти, не пересекая пузырный проток. Это чрезвычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.

- Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пе­ресечено до полного прояснения анато­мии этой зоны.

- Необходимо убедиться, что после выпол­нения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и про­ток — подходят к жёлчному пузырю.

Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пу­зыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминаль­ные веточки сосуда коагулируют при выде­лении медиальной стенки органа.

Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сна­чала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем на­кладывают две проксимальные клипсы. Пу­зырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на про­ксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.

Мобилизация жёлчного пузыря. После пере­сечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тка­невую структуру) или ножниц (более трав­матичный способ, хотя и занимает меньше

времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать мар­левый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пу­зыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфора­ционное отверстие, а выпавшие конкремен­ты помешают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёночное пространство, коагулируют кровоточа­щие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.

Аспирация жидкости и дренирование брюш­ной полости. Через четвёртый троакар уста­навливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеопе­рационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному на­пряжению мышц и симптомам раздраже­ния брюшины в первые дни после опера­ции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пу­зыря) дренируют брюшную полость.

Извлечение препарата. Возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, излитием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, раз­рушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям. При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесообразно использовать контейнер или пере­ходную гильзу.

 

Окончание операции. После извлечения пре­парата проводят контрольный осмотр брюш­ной полости и зоны операции. Аспнрируюг остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной поло­сти удаляют газ. Ушивают отверстия в брюш­ной стенке. Швы на апоневроз накдадывают только в местах введения 10-миллиметровых троакаров – доступы 1 и 2.