Резекция тонкой кишки. Показания, техника выполнения.

 

Резекция тонкой кишки - удаление того или иного отрезка этой кишки.

 

Показания: по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др.

 

Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30-40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.

 

Этапы резекции тонкой кишки:

• Нижнесрединная лапаротомия.

• Ревизия брюшной полости.

• Определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей.

• Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

• Резекция кишки.

• Формирование межкишечного анастомоза.

 

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимальною, так и дистального отделов.

На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.

 

Формирование межкишечного анастомоза - Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата.

 

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

• анастомоз конец в конец (anastomosis termino-terminalis) - конец приводящего участка соединяют с концом отводящего

• анастомоз бок в бок (anastomosis latero-lateralis) - соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков

• анастомоз конец в бок (anastomosis termino-lateralis) - конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего

• анастомоз бок в конец (anastomosis latero-terminalis) - боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.

 

Основные требования к наложению анастомоза:

• ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника;

• по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, т.е. направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке;

• линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.

• С помощью серозно-мышечного шва Ломбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза.

• Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью одного из сквозных швов - скорняжного или Ревердена-Мультановского. Чаще применяют непрерывный шов Ревердена-Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства).

• После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающих швов (например, Шмидена), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

• Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.

• Таким образом, вся линия анастомоза снаружи ушита серозно-мышечным, задняя стенка - сквозным, передняя - вворачивающим швом.

 

Анастомоз конец в конец

Техника. Вначале накладывают две лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити двух крайних швов оставляют для держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Ревердена-Мультановского

После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Ряд хирургов при сшивании задней и передней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жо-бера или Пирогова, поверх которых также накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (использование отдельных узловых швов позволяет избежать сужения анастомоза).

Иногда при отсутствии возможности или необходимости в резекции изменённой части (например, при неоперабельной опухоли кишки, для устранения непроходимости) производят наложение обходного анастомоза по Брауну. При таком обходном анастомозе соединяются приводящая и отводящая петли кишки. Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза.

 

Анастомоз бок в бок

Анастомоз бок в бок накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой. В настоящее время метод получает всё большее распространение благодаря широкому применению однорядного (прецизионного) шва.

Преимущества

• анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» - это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

• анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

• анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.

Техника. Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают.

После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ломберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного (антимезентерального) края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краёв получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои взахлёстку. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с её началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции и приступают к последнему этапу - наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза

Проколы делают отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

 

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.

Техника. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3-4 см от линии её пересе-

чения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом взахлёстку (шов Ревердена-Мультановского), затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

 

Аппендэктомия.

 

Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Барни-Волковича-Дьяконова.

Этот доступ имеет следующие преимущества:

• его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

• мало повреждаются нервы брюшной стенки;

• он даёт меньший процент послеоперационных грыж.

Техника. Разрезом Мак-Барни-Волковича- Дьяконова вскрывают брюшную полость и приступают к поиску слепой кишки. Слепую кишку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жировых подвесок. При затруднениях следует руководствоваться свободной линией (taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длинной брыжейке слепой кишки последняя может быть обнаружена в любом отделе брюшной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно найти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.

Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него.

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Ζ-образный шов.

Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом.

Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружают кисетным и Ζ-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.