Закрытие калового свища и противоестественного заднего прохода

Необходимым условием для закрытия колостомы или противоестественного заднего прохода являются свободный пассаж кала до заднепроходного отверстия и отсутствие нарушения проходимости в дистальном отделе. В большинстве случаев каловый свищ или противоестественный задний проход можно закрыть через несколько недель. Как правило, операцию выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто - внутрибрюшинным способом Мельникова.

Техника. Отступив на 1 см от отверстия в кишке, производят окаймляющий послойный разрез кожи до апоневроза. Отсепаровывают апоневроз на 1,5-2 см в сторону от свища. Отступив от стенки кишки, вскрывают брюшную полость у верхнего края свища и колостому вытягивают в рану.

Рассекают перегородку (шпору) между приводящей и отводящей петлями колостомы. Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя у брыжейки стенку кишки шириной до 1 см для наложения анастомоза.

Если подобная операция невозможна, клиновидно иссекают кишку вместе с брыжейкой и накладывают кишечный анастомоз по типу конец в конец. После ликвидации шпоры зашивают свищевое отверстие в кишке в поперечном направлении узловыми шёлковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных наслоений.

Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двухствольный задний проход), анастомоз формируют двухрядными узловыми шёлковыми швами по типу конец в конец.

 

Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

• При дуоденальной язве операция показана при осложнённом её течении с выраженными морфологическими изменениями, при стенозе, кровотечении и перфорации. Свои показания имеют как резецирующие операции (резекция желудка и антрумэктомия с ваготомией), так и органосохраняющие операции с ваготомией (изолированная селективная проксимальная ваготомия или ваготомия с пилороили дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во внимание не только особенности клинического течения заболевания, но и онкологические соображения.

 

Резекция желудка (антрумэктомия) оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации. Для решения вопроса о выборе метода оперативного лечения прободной гастродуоденальной язвы наиболее важное значение имеют следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стенка, низкое расположение язвы, редкие случаи одновременной перфорации дуоденальной и желудочной язв);

• клинико-морфологическая характеристика язвы (перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с перфорацией (кровотечение, рубцово-язвенный стеноз выходного отдела, пенетрация);

• особенности клинической ситуации (пожилой или старческий возраст больного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, признаки фиброзно-гнойного перитонита).

 

Способы хирургического лечения перфоративной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

 

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др.

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней стенок желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направлении, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд - сквозные (инфицированные) швы, второй ряд - непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стенки невелик, то после иссечения некротических тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направлении. Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

• В тех случаях, когда перфорационное отверстие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника прошивают П-образным швом. Свободные концы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3-4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой участок сальника. При завязывании нитей происходит тампонада перфорационного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном направлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

• При линейных разрезах стенки кишки или желудка в качестве первого ряда швов используют один из сквозных вворачивающих швов (например, Шмидена), который обеспечивает гемостаз и соприкосновение серозных оболочек. Поверх первого ряда швов также накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

Гастротомия. Гастростомия

 

Гастротомия

Показания:
- для извлечения инородного тела
- для остановки желудочного кровотечения из язвы
- для удаления доброкачественных опухолей

 

Хирургическая техника.
1). Разрез - верхнесрединная лапаротомия. Для более широкого доступа разрез по средней линии может дополняться пересечением левой прямой мышцы живота.
2). Желудок извлекается в рану вместе с поперечно-ободочной кишкой и сальником и обкладываются салфетками.
3). Делается разрез желудка - перпендикулярно оси желудка если операция выполняется для извлечения инородного тела.
Если операция выполняется с целью остановки кровотечения (язвенного или травматического) - то делается небольшой разрез, через него отсасывается сожержимое желудка (если не стоит желудочный зонд) и делается широкий разрез параллельно обеим кривизнам.
4). Рана в стенке желудка ушивается двухэтажным швом.

Для обнаружения источника кровотечения можно использовать следующий приём. Хирург тупо разделяет lig. gastrocolicum или lig. hepatogastricum, через это отверстие вводит левую руку, надавливает на заднюю стенку желудка и ищет кровоточащий сосуд.

Гастростомия - наложение желудочного свища.

 

Показания. Необходимость длительного искусственного питания больного при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, Рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах и т.д.

В зависимости от показаний накладывают трубчатый (или временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При наложении трубчатого свища наибольшее распространение получили способы Витцеля и Штамма-Кодера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие, как правило, закрывается самостоятельно.

 

Способ Витцеля

Техника. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6-8 сероз-номышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4-5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка, а её конец выступает из канала на 3 см в направлении пилорического отдела желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают.

В центре полукисетного шва между двумя пинцетами рассекают ножницами стенку желудка. Величина разреза не должна превышать диаметр резиновой трубки (около 1 см). Затем отсасывают содержимое желудка и в его просвет погружают конец трубки. После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2-3 серозно-мышечных шва.

Как правило, трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем проводят зажим через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки и конец трубки и выводят их через разрез наружу.

Задержалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гастропексия). Рану послойно зашивают наглухо.

По окончании операции проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.

Недостаток способа - наличие зажима на резиновой трубке, который нередко спадает, и желудочное содержимое начинает вытекать наружу. Поэтому методику гастростомии в том виде, как её предложил Витцель, в настоящее время не применяют.

 

Способ Гернера-Ху-Дак-Ди

Существенное изменение в методику Bum-целя внесли Гернер и Ху-Дак-Ди, предложившие вводить трубку в желудок через отверстие в кардиальном, а не пилорическом отделе желудка. При этом отверстие располагается на уровне газового пузыря.

Техника. Производят трансректальную лапаротомию. В рану выводят переднюю стенку кардиального отдела желудка и на неё накладывают кисетный шов. В центре шва желудок рассекают и через отверстие проводят верхний конец трубки. Кисет вокруг трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают дополнительно 2-3 серозно-мышечных шва. После этого на середину расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку косо сверху вниз и слева направо и погружают её в канал, образованный за счёт 5-7 серозно-

мышечных швов, и далее операцию производят по методике Витцеля.

 

Способ Штамма-Кадера

В отличие от метода Витцеля трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию применяют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка.

Техника. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию слева. После вскрытия брюшной полости переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 2-3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают серозно-мышечный слой и отдельно слизистую оболочку.

В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка. Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине (гастропексия). Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.

Недостаток способа - возможность выпадения трубки и вытекания желудочного содержимого.