Краевой непрерывный шов Альберта

Шов представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывают через все слои кишки. Всегда является швом первого ряда.

 

Скорняжный шов

Непрерывный краевой обвивной выворачивающий шов. При наложении этого шва после прошивания одного из концов разреза свободный конец лигатуры завязывают, а затем другим длинным концом нити накладывают непрерывный шов.

Техника. Длинную нить проводят через края раны, прокалывая все слои стенки кишки. Один конец нити завязывают, а с помощью другого накладывают непрерывный шов, проводя иглу последовательно через серозную оболочку к слизистой с одной стороны и со стороны слизистой оболочки к серозной - с другой. После выкалывания иглы на серозной оболочке нить затягивают снаружи. При этом края раны выворачиваются и их слизистые оболочки соприкасаются. Шов гемостатичен, однако выворачивание слизистой оболочки способствует инфицированию линии шва.

Шов Микулич-Рапецкого

Непрерывный обвивной вворачивающий шов.

Техника. Лигатуру прошивают через оба кишечных края, но при этом после наложении каждого стежка нить затягивают со стороны просвета полого органа, что приводит к вворачиванию краёв разреза до полного соприкосновения серозных поверхностей. При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу слизистая-серозная, серозная-слизистая.

Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится всё тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание другим швом.

Шов Шмидена

Непрерывный переменный обвивной (сквозной) вворачивающий шов. При использовании данного шва достигаются идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя.

Техника. Длинную нить проводят через все слои кишки в одном направлении. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки кнаружи и выкалывают на серозной оболочке. Вначале прошивают один край раны со стороны слизистой оболочки кнаружи, затем - также со стороны слизистой оболочки кнаружи, на серозную оболочку прошивают другой край раны. После проведения нити через оба края её затягивают с наружной стороны. Для улучшения вворачивания обоих краёв раны целесообразно иглу проводить в косом направлении, вкалывая её со стороны слизистой оболочки у самого края раны и выкалывая со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,6-0,8 см от края раны. При затягивании нити после каждого стежка стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

 

Шов Коннеля

Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов.

Техника. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 0,5-0,7 см от края разреза. Нить проводят через все слои стенки кишки. Иглу выкалывают на слизистой оболочке с той же стороны. При этом проведении лигатуры происходит хорошее вправление внутрь. Ширина стежка не должна превышать 1,2-1,3 см, т.е. стежок должен располагаться параллельно краю раны. При этом место вкалывания иглы на одном краю раны должно строго соответствовать месту её выкалывания на другом краю. При несоблюдении этого условия стенки кишки вворачиваются плохо, линия шва гофрируется и собирается в складки. Нить затягивают после прошивания обеих стенок. Во время наложения стежков ассистент постоянно удерживает нить в натяжении.

 

Шов Ревердена-Мультановского

Непрерывный сквозной обвивной шов взахлёстку. Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаше применяется для сшивания задних губ анастомоза. Накладывают его длинной кетгу-товой нитью, которую проводят через обе стенки кишки и связывают. В последующем после прошивания обеих стенок иглу выкалывают через петлю нити, в результате чего при натяжении нити образуется захлёстка, сдавливающая ткани. Ширина стежка не должна превышать 0,6-0,8 см.

НЕПРОНИКАЮЩИЕ ШВЫ

 

Узловые швы

 

Шов Ламбера

Впервые непроникающий (асептический) кишечный шов предложил накладывать в 1826 г. А. Ламбер. Он представляет собой отдельный узловой серозно-мышечный шов (в качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити - шёлк, капрон, лавсан и др.), обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей и является основой всей желудочно-кишечной хирургии, поскольку позволяет герметично закрывать желудочные и кишечные раны.

Техника. Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать

0,5 см. После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причём узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенки органа.

Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной оболочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.

 

Шов Пирогова

Представляет собой отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый (прецизионный) шов с узелком, расположенным на серозной оболочке. При завязывании узла соприкасаются однородные ткани.

Техника. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью.

 

Шов Пирогова-Матещука

Представляет собой отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подслизистый (прецизионный) шов, отличается от шва Пирогова тем, что концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов показан при использовании нерассасывающегося шовного материала.

 

Шов Момбурга

Представляет собой комбинацию швов Ломбера и Пирогова.

Техника. Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки. После завязывания узла происходит сопоставление краёв раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек.

Непрерывные швы

Русский шов

Разновидностью непрерывного вворачивающего шва является русский шов, при котором обвивную нить проводят только через серозный, мышечный и подслизистый слои, не проникая через слизистую оболочку.

Техника. На одном краю раны иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают у основания слизистой оболочки, не захватывая последнюю. На другом краю раны иглу вкалывают в подслизистый слой по направлению к серозной оболочке. Вначале затягивают нить из просвета раны, чем достигают вворачивания краёв раны и соприкосновения их серозными оболочками. Последние затягивают снаружи, что обеспечивает тесное соприкосновение краёв раны без выворачивания слизистой оболочки. Шов обеспечивает хорошую герметичность, механическую прочность.

 

Шов Кушинга

Непрерывный П-образный вворачивающий серозно-мышечно-подслизистый шов.

Техника. Накладывают длинной нитью параллельно краю раны. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки. Нить проводят через серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой, не захватывая слизистую оболочку. Иглу выкалывают в обратном направлении параллельно краю раны на расстоянии 1,2 -1,4 см от места её вкалывания. Затем так же прошивают другой край раны, причём место вкалывания иглы на этом краю должно находиться напротив места выкалывания её на противоположном краю. При затягивании нити после наложения стежков на оба края раны стенки вворачиваются и соединяемые поверхности соприкасаются серозными оболочками.

 

Кисетные швы

 

Простой кисетный шов

Непрерывный серозно-мышечный шов, накладываемый циркулярно. Предназначен для погружения небольшой культи. Применяют при закрытии концевого отверстия тонкой кишки, для погружения культи червеобразного отростка при аппендэктомии как один из способов укрытия культи двенадцатиперстной кишки и др. Шов накладывают длинной нитью и тонкой круглой крутоизогнутой иглой.

Техника. Шов начинают накладывать в наиболее доступном для манипуляции участке кишки. В стежок захватывают серозную и мы-

шечную оболочки, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна быть равна длине нити, находящейся на поверхности. После наложения шва на одну полуокружность оставляют длинную петлю, которую фиксируют зажимом. После наложения шва культю захватывают анатомическим пинцетом и погружают в шов. При этом нить шва подтягивают с двух концов. Только убедившись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, нити связывают. При необходимости поверх кисетного шва накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в котором может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса.

Двойной полукисетный шов

Шов применяют при необходимости погружения культи большого размера, чаще при обработке культи двенадцатиперстной кишки. Одной нитью накладывают серозно-мышечные швы на одну полуокружность кишки, другой нитью - на другую полуокружность. Прошивают одним или несколькими стежками стенку кишки с одной стороны, затем с другой (места начала стежков на обеих сторонах должны располагаться друг против друга), образуя два Ζ-образных шва.

 

Шов Русанова

Ζ-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении. При затягивании нити облегчается погружение культи, однако часто происходит инфицирование нити. Кроме того, для наложения этого шва необходима большая свободная поверхность стенки кишки.

 

Двухрядный шов

 

Шов Альберта

Двухрядный шов, первый ряд которого (внутренний) представляет собой краевые сквозные швы, второй ряд (наружный) - отдельные серозно-мышечные швы Ломбера. Наиболее часто шов Альберта используют при ушивании задней стенки анастомоза.

Шов Черни

Двухрядный серозно-мышечный шов, обеспечивающий хороший гемостаз

Техника. Внутренний ряд накладывают в виде краевого, а наружный - узлового шва Ломбера. Вначале накладывают отдельные краевые серозно-мышечные (первый ряд), затем - серозно-мышечные швы Ломбера (второй ряд), которые обеспечивают инвагинацию первого ряда швов и соприкосновение краёв раны серозными оболочками. При его выполнении требуется тщательность, в особенности при наложении серозно-мышечно-серозного (второго) ряда шва.

 

Шов Кирпатовского

Двухрядный шов, не проникающий в просвет кишки. Обеспечивает надежный гемостаз, адаптацию слизистых оболочек и герметичность. Первый (внутренний) ряд шва - непрерывный П-образный шов подслизистого слоя. Второй (наружный) ряд шва представляет собой отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

 

Шов Вольфлера

Суть данного шва заключается в первоначальном наложении слизисто-слизистого шва с последующим наложением серозно-мышеч-но-подслизистого слоя. Этим достигают сближение края к краю всех слоев кишки. Недостатки - трудность выполнения из-за слабости слизистой оболочки и необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов обычно применяют при операциях на отделах кишечника, не полностью покрытых серозным покровом.