Анатомо-физиологическое обоснование доступов при операциях на брюшной полости.

Особенностью брюшины является однородность ее макро- и микроструктуры, огромное количество со­держащихся в ней кровеносных и лимфатических капилляров и обильная чув­ствительная иннервация, делающая брюшину большим рецепторным полем. В брюшной полости имеются постоянные токи серозной жидкости от транссудирующих (брюшина тонких кишок) к всасывающим участкам (толстые кишки). Особенно сильно всасывается серозная жидкость в верхних отделах (диафраг­ма), где в мезотелиальном покрове имеются люки - стоматы. Перистальтика ки­шечника обусловливает постоянное передвижение и перемешивание жидкости и распределение ее по всей брюшной полости. Равномерность и непрерывность капиллярной сети создают возможность свободного и неограниченного рас­пространения патологических процессов по брюшине, а большое количество щелей, карманов между органами — возможность застоя патологического экс­судата.

Брюшина обладает п ластичес кой способностью: даже незначи­тельное раздражение механическими химическими или иными агентами вы­зывает в ней воспалительную реакцию, выражающуюся в выделении фибри­нозного экссудата, который склеивает соприкасающиеся серозные поверхности и обусловливает последующую быструю организацию места склейки и превращение ее в соединительнотканную спайку. Ламбер предложил для соединения кишечных петель, закрытия кишечных ран и пр. приводить в постоянное соприкосновение их брюшинные (серозные) поверхности путем сшивания, это ведет к спаянию, в результате че­го получается терметическое соединение, не пропускающее ни жидкости, ни микробов. Под защитой спаявшейся брюшины происходит сращение и других слоев стенки кишки, мышечной и слизистой.

Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы. Вследствие этого попадание в брюшину ограниченного количества микробов, неизбежное в ходе любой операции, может не принести вреда. Но если в полость брюшины проникает одномоментно большое количество вирулентных микробов или ес­ли они поступают небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит. Способст­вующими моментами могут служить влияние на целость брюшины химических воздействий (йод), травмирующих оперативных манипуляций, охлаждение, вы­сыхание, излившаяся кровь, желчь, моча и пр.

Хирург должен принимать все зависящие от него меры для предупреждения поступления инфекции в брюшную полость, соблюдать правила асептики, обкладывать края брюшной раны по­лотенцами для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей, oпeрироватъ по возможности на выведенных из брюшной полости органах, перед вскрытием кишечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками, пользоваться желудочными и кишечными жомами, после инфицированных этапов операции менять перчатки, обкладывающие полотенца, марлевые салфетки и инструменты.

Оперативное лечение паховых грыж.

Показания. Боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемлённая паховая грыжа - абсолютное показание к экстренной операции.

Этапы операции

· Подготовительный этап – обезболивание

· I этап - грыжесечение.

- Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

- Рассечение грыжевых ворот.

- Выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением оболочек, покрывающих его.

- Вскрытие мешка и ревизия его содержимого.

- Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

- II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот.

Обезболивание. Одни хирурги отдают предпочтение общему обезболиванию, другие применяют местную анестезию. Общая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бывает важно для выявления небольших грыжевых мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и наличия квалифицированного персонала.

· Местная анестезия. Основные недостатки всех способов местной анестезии:

- трудность достижения полной анестезии, особенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

- ограниченность действий хирурга;

- психологический эффект присутствия больного на операции;

- инфильтрация тканей анестетиком затрудняет их дифференцировку.

· Проводниковая анестезия.

Техника. Производят один вкол на уровне передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объёмом до 150-200 мл. После этого иглу извлекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анестезии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см, а затем небольшое количество анестетика вводят латеральнее ости.

Основное преимущество данного варианта анестезии - простота и безопасность выполнения. Блокада всех нервов производится из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный вариант анестезии применим при любых видах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсутствие инфильтрации тканей раствором анестетика в области операции. При повторных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие анестетика ещё больше осложняет ориентацию.

 

I этап - паховое грыжесечение.

• Послойное рассечение мягких тканей. Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8-12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от тонки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка. Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica superficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.

• Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отделяют от подлежащих тканей: медиальный лоскут - от наружной косой мышцы живота, а латеральный - от элементов семенного канатика. При этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мышцами и паховой связкой), а на его поверхности - подвздошно-паховый нерв (п. ilio-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикрепления к лобковой кости.

• Выделение грыжевого мешка. Продольно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и среди её элементов отыскивают

стенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем - в проксимальном до шейки в области глубокого пахового кольца. Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи.

• Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию бы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов.

Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или невольно сопровождается травмированием элементов семенного канатика при его выделении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). Возможно развитие мужского бесплодия.

• Принципиальная невозможность ликвидировать воронку грыжевого мешка полностью.

• Сложность выполнения.

II этап - пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).