Экзартикуляция фаланг и пальцев кисти.

Ампутации и экзартикуляции пальцев. Основным правилом при усечении пальцев на верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи. Удалять надо только совер­шенно нежизнеспособные ткани. Если, например, имеет место лишь скальпи­рование кожных покровов, прибегают к первичной пластике - укрытию таких пальцев свободным кожным лоскутом или лоскутом на ножке. Если раздроб­лена только дистальная часть фаланги пальца, то проксимальную с местом при­крепления сухожилий нужно сохранить. На пальцах в кажущихся нежизнеспо­собными тканях может восстановиться кровообращение, а оставшиеся деформированными пальцы благодаря большой приспособляемости могут впо­следствии оказаться полезными для функции. При усечениях на пальцах рубец не обязательно располагать на тыльной поверхности, укорачивая из-за этого культю, а можно использовать тыльный лоскут. Чтобы рубец не был болезнен­ным, необходимо выделить и укоротить пальцевые нервы. После ампутации пальцы надо фиксировать в слегка согнутом положении.

Ампутация ногтевой фаланги. Производят проводнико­вую анестезию по Лукашевичу — Обороту. В боковую поверхность основания

пальца вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина и проксимальнее вколов на­кладывают резиновый жгутик. Скальпелем, поставленным парал­лельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, что­бы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Пилкой Джи­льи спиливают дистальную часть костной фаланги. В ладонном лоскуте пере­вязывают тонкими кетгутовыми нитками пальцевые артерии и распускают жгут. На рану накладывают три шелковых шва (два боковых и один посереди­не), соединяющих ладонный лоскут кожи с разрезом кожи тыльной поверхно­сти.

Кисть фиксируют шиной в функционально выгодном положении легкого сгибания.

Экзартикуляция в межфаланговом сочленении. Производят ане­стезию по Лукашевичу — Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят поперечный разрез.

Проекцию суставной щели определяют следующим образом: при согнутой под прямым углом фаланге она находится на уровне линии, которая проходит посередине ширины боковой поверхности оставляемой фаланги; она опреде­ляется также на 2—5 мм (на разных суставах различно) ниже выступающей го­ловки расположенной выше фаланги. Скальпелем делают разрез кожи, сразу проникая в полость сустава, и рассекают сбоку межфаланговые связки — сус­тав полностью раскрывается. Заводят скальпель за фалангу и вы­краивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибате­ля следует сохранить. После отсечения фаланги накладывают лигатуру на пальцевые сосуды и, как это показано при ампутации ногтевой фаланги, швы на кожу. Снимать хряшевой покров с головки остающейся фаланги в настоя­щее время признано нецелесообразным, так как обнаженная кость легче под­вергается воздействию инфекции.

Экзартикуляция пальцев. Экзартикуляцию пальцев кисти произ­водят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхно­сти. Для средних пальцев кисти (III и IV) рабочей поверхностью является ла­донная, для II — лучевая и ладонная, для V — локтевая и ладонная. На III и IV пальцах кожные лоскуты выкраивают так, чтобы головки пястных костей были укрыты кожей ладонной поверхности. Для этой цели чаше применяют два ме­тода: 1) экзартикуляцию с выкраиванием лоскута в форме ракетки; 2) экзарти­куляцию по Люппи

Экзартикуляция пальца с лоскутом в форме ракетки. Производят местное обезболивание 0,5% раствором новокаина. Раствор вводят в складки по обе стороны удаляемого пальца и под кожу тыльной и ладонной поверхности кисти проксимальнее области пястно-фалангового сустава. Можно также применить анестезию по Брауну - Усольцевои, вводя новокаин в межпястные промежутки на границе их средней и проксимальной трети.

Кожу рассекают в форме ракетки. Продольный разрез начинают на тыль­ной поверхности на уровне пястной кости, ведут косо через межпальцевую складку на боковую поверхность основной фаланги, далее поперечно через ла­донно-пальцевую складку переходят на другую боковую поверхность и возвра­щаются обратно к продольному разрезу на тыльной стороне. Получившиеся два боковых лоскута отсепаровывают в стороны, обнажая тыльную поверх­ность пястной кости и основной фаланги. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают пястно- фаланговый сустав. Зажимом Кохера захватывают пересеченную суставную капсулу удаляемого пальца. Оттягивая палец левой рукой и вращая его в ту и другую сторону, последовательно разрезают изогнутыми ножницами капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Затем пересекают сухожилия сгибателей и оставшиеся неперерезанными мягкие ткани ладонной и боковых поверхностей. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые артерии; над головкой сшивают сухожилия сгибателей с сухожилием разгибателя.

Практиковавшееся прежде скусывание головки пястной кости для сбли­жения соседних пальцев не применяют, так как это нарушает целость связоч­ного аппарата головок пястных костей и вредит функции кисти.

Экзартикуляция пальца по Люппи.

Делают поперечный круговой разрез кожи основной фаланги на уровне ладонно-пальцевой складки.

На тыльной поверхности, несколько проксимальнее головки пястной кос­ти, начинают продольный разрез, который доводят до кругового. Получившиеся два прямоугольных боковых лоскута отсепаровывают в стороны и далее по­ступают, как указано выше.

Экзартикуляция II и V пальцев по Фарабефу. Образуют боковые кожные лоскуты: для II пальца — на ладонно-лучевой, для V — ладонно-локтевой по­верхности. На II пальце разрез начинают на тыльной стороне от уровня пяст­но-фалангового сустава, ведут его книзу (в дистальном направлении) дугооб­разно к середине длины лучевого края основной фаланги; отсюда разрез ведут кверху (в проксимальном направлении) через ладонную поверхность к локте­вому краю основной фаланги и, несколько не доходя до уровня межпальцевой складки, поворачивают к началу разреза на тыльной поверхности. Образован­ным ладонно-лучевым боковым лоскутом укрывают после вычленения II паль­ца головку пястной кости. Аналогично ведут разрезы для экзартикуляции V пальца, но с обратным направлением разрезов — сначала к локтевому, а за­тем к лучевому краю.

Экзартикуляция I пальца кисти в пястно-фаланговом суставе по Мальгеню. При этой операции необходимо сохранить точки прикрепления коротких мышц большого пальца к сесамовидным косточкам на передней поверх­ности сумки сустава. Культю, образованную головкой I пястной кости,

укрывают кожей ладонной поверхности I пальца. Для этого основную фалангу пальца очерчивают эллипсообразпым разрезом, проксимальная часть которого находится на тыль­ной стороне основной фа­ланги и несколько не достигает уровня I пястно- фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверх­ности основной фаланги и немного не доходит до межфаланговой кожной складки. Разрезав кожу, оттягивают удаляемый па­лец, проникают ножом с тыльной стороны в пяст­но-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кос­ти мягкие ткани с перед­ней стенкой сумки сустава и сухожилия. Таким обра­зом, короткие мышцы большого пальца (сгиба­тель, приводящая, отводя­щая) сохраняют точки прикрепления и обеспечи­вают I пястной кости под­вижность, которая в из­вестной степени может заменить функцию боль­шого пальца. Однако и при данной операции удаление I пальца связано со значительным наруше­нием работы кисти; поэтому большое значение имеет воссоздание его из I пястной кости путем фалангизации, что улучшает функцию вновь созданно­го пальца.

Фалангизация I пястной кости. На тыльной и ла­донной поверхностях первого межпальцевого промежутка выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута: на ладонной стороне основанием к I пястной кости, на тыльной стороне основанием ко II пястной кости. После от­деления кожных лоскутов па тыльной стороне рассекают I тыльную межкост­ную мышцу; на ладонной стороне отделяют приводящую мышцу от сесамовидной кости I пястно-фалангового сочленения и фиксируют ее к тканям основания I пястной кости. Тыльным кожным лоскутом укрывают рану на по­верхности II пястной кости, а ладонным — рану на поверхности 1 пястной кос­ти.