Рассечение и обработка кости

Способы обработки кости:

• Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации. Циркулярно надрезают надкостницу, затем острым распатором тщательно отслаивают и сдвигают её дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. Особое внимание следует обращать на отслаивание надкостницы в пределах костных выступов (например, linea aspera femoris). Такжеполагается выполнять вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако способ не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

 

• В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизменённому субпериостальному способу Пти. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают её (по типу манжетки) проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно отделяют надкостницу от шероховатой линии. После распиливания кости острые края скусывают костными щипцами Листона или Люэра либо наружный край вокруг всего опила сглаживают рашпилем. При обработке костного опила по предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьёзное кровотечение из костномозгового канала, а также нарушить кровоснабжение дистального отдела кости.

 

При перепиливании костей необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмы. Для этого их отодвигают ретракторами или (чаще) марлевыми полосами. Если ампутацию выполняют в отделе конечности, вмещающем две кости и более, рекомендуют начинать и заканчивать распиливать их одновременно. В противном случае кости могут быть распилены на разном уровне (исключение составляют кости голени: малоберцовую кость распиливают несколько выше большеберцовой). После перепиливания кости опил закрывают надкостницей, сшивая её края илиинвагинируя её частично в костномозговой канал.

 

Обработка раны

После распиливания кости и удаления периферического отдела конечности проводят обработку (так называемый туалет раны), состоящую из трёх этапов:

• перевязки сосудов;

• обработки концов нервов;

• сшивания мягких тканей.

 

Обработка сосудов и нервов

Поскольку ампутация конечностей сопровождается пересечением крупных артериальных стволов, можно предположить развитие массивного кровотечения. Поэтому существует два принципиальных способа проведения ампутаций:

• Под жгутом. Накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

• Без жгута. Предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении. Абсолютным показанием к ампутации без жгута является ампутация по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена).

После обработки надкостницы и перепиливания кости основные стволы отыскивают согласно топографоанатомическим данным. Их перевязка en masse в некоторых случаях влечёт за собой соскальзывание лигатуры и повторное кровотечение, поэтому следует тщательно изолировать сосуды от окружающей соединительной ткани и на каждый сосуд накладывать отдельную лигатуру. Затем с конечности снимают ранее наложенный кровоостанавливающий жгут, захватывают и перевязывают более мелкие кровоточащие сосуды. Мелкие сосуды перевязывают кетгутом, так как шёлковые лигатуры при нагноении операционной раны длительно задерживают её заживление. Магистральные кровеносные сосуды выделяют в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд отдельно. Крупные сосуды обязательно прошивают во избежание соскальзывания лигатуры.

 

Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные, так как это предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2-5 мл) и пересекают нервы на 4 -6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия, предупреждая этим возможность сдавливания развивающейся концевой невромы в процессе рубцевания. Нерв следует отсекать не пилящими движениями, а одним взмахом, для того чтобы все пучки были перерезаны на одном уровне. Недопустимо раздавливание нерва. Останавливают кровотечение из видимых сосудов нерва путём прикладывания кусочка мышцы. В крайнем случае возможна перевязка сосуда тонким кетгутом.

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). При плановых операциях миодез считают обязательным этапом. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, «управляемых» биотоками мышц. Такие протезы широко применяют в детской практике. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости создают специальные отверстия. После операции образующаяся культя претерпевает процесс созревания. Если не было миодеза, происходит заметное уменьшение мышечной массы культи.

После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж.

Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур.

• Нижнюю конечность фиксируют в положении полного разгибания в коленном и тазобедренном суставах. После ампутации или вычленения передних отделов стопы культю последней фиксируют под углом 90° по отношению к голени.

 

• Верхнюю конечность иммобилизуют следующим образом.

- После ампутации пальцев или пястных костей - лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в луче-запястном суставе.

- После ампутации предплечья - со сгибанием в локтевом суставе до 80-85° в положении, среднем между супинацией и пронацией.

- После ампутации плеча - в положении отведения кнаружи не менее 60° и кпереди до 45°.

 

Ошибки и опасности

Одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учёта сократимости или гнойного процесса в ране. Избежать высокого отсечения мягких тканей можно при соблюдении указанных выше точных расчётов при выкраивании лоскута или противопоказании к глухому шву. Во втором случае важную роль играет щадящее обращение с тканями во время операции. Особое внимание необходимо уделить тщательному гемостазу.

При обработке кости нельзя удалять надкостницу более чем на 0,2-0,3 см от места распила. В противном случае в результате нарушения метаболизма кости возможно образование концевых (кольцевых) секвестров, что приводит к необходимости оперативного вмешательства (удаления секвестров или реампутации). При сохранении обрывков надкостницы на конце кости образуются костные шипы - остеофиты. Такому разрастанию костного вещества также способствует раневой инфекционный процесс.

В настоящее время существуют следующие возможности формирования ампутационной культи: прикрытие костного опила кожно-мы-шечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами. В некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют костную пластику.