Правила и способы соединения тканей. Хирургические инструменты. Шовный материал. Виды швов.

 

Соединение мягких тканей делают с целью:

1. защитить асептическую рану от микробного загрязнения и дальнейшего развития инфекции в ней;

2. создать оптимальные условия для регенерации тканей;

3. ускорить заживление гранулирующих ран;

4. уменьшить напряжение тканей и зияние раны;

5. способствовать остановке кровотечения;

6. удерживать в соприкосновении края раны в течение периода заживления пока они прочно не срастутся.

 

Правила соединения тканей:

1. необходимо тщательно остановить кровотечение, удалить сгустки крови, мертвые ткани и инородные предметы из раны;

2. в ране удаляют карманы, ниши, затоки, а при гнойном воспалении и экссудат;

3. перед наложением швов дополнительно обрабатывают руки хирурга и края раны антисептиком;

4. при наложении швов следят за равномерным прилеганием (кооптацией) краев и стенок раны на всем их протяжении;

5. в случаях вворачивания или выворачивания краев раны применяют корректурные швы;

6. при наложении шва недопустимо применение чрезмерно толстых игл и толстых или двойных лигатур;

7. первый и последующие стежки шва накладывают, отступя от углов раны на 0,5-1,5 см;

8. укол и выкол иглы выполняют строго один против другого, чтобы не было смещения тканей, на расстоянии 0,5-1,5 см от края раны;

9. расстояние между стежками должно быть одинаковым и составлять 0,5-1,5 см;

10. лигатура должна обязательно проходить под дном раны;

11. нельзя сильно стягивать швом края раны, что бы не нарушить лимфо- и кровообращение в тканях;

12. узлы должны располагаться не на ране, а сбоку со стороны укола или выкола иглы;

13. швы снимают не ранее чем через 7 суток, а в местах повышенной подвижности через 9-14 суток;

14. после наложения швов рану закрывают стерильной повязкой.

 

Способы соединения тканей:

1) Кровавый способ (наложение швов) - соединение ткани путем наложения шва при помощи хирургической иглы и лигатуры с образованием канала шва.

2) Некровавый - это соединение краев раны без образования канала шва (например, с помощью липкого пластыря или метал­лических скобок)

 

Хирургические инструменты:

Хирургические иглы

Устройство: прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко используются и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью.

 

Виды: По форме сечения различаются иглы круглые - колющие и трехгранные - режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба (прямые и изогнутые). По размеру иглы делят­ся на 12 групп по длине (номера от 1 до 12, при этом чем больше номер, тем меньше игла) и на 3 группы по толщине (толстые, тонкие, глазные). Кроме этого, отдельную группу составляют атравматичсекис иглы, в заднюю часть которых крепится стерильный шовный материал.

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы - 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различного радиуса кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы с круглым сечением - для соединения стенок полых органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы могут привести к дополнительному повреждению ткани. Атравматические иглы используют, как правило, для наложения сосудистого или кишечного шва.

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы.

 

Иглу зажимают концом клюва иглодержателя ближе к ушку так, чтобы 2/ з иглы, считая от острия, оставались свободными.

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы. Иглы различаются по ушку. Иглы с обыкновенным ушком, как у портняжных, применяют редко, удобнее иглы с двойным механическим ушком, через которое легче провести нить. Лигатуру длиной 15—18 см (для узловых швов) или значительно большую для непрерывных швов вдевают в автоматическое ушко хирургической иглы сверху. Имеются также различные виды игл на ручке. Простейшая из них — игла Дешана. Она употребляется при перевязке сосудов, а также мягких тканей вместе с сосудами. Ее недостатками являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити. Поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее. По изгибу игла может быть для правой и левой рук. Более усовершенствованной иглой на ручке является игла Ревердена различных изгиба, величины и формы. С ее помощью можно шить без иглодержателя все ткани.

 

2) Иглодержатели.

Виды: иглодержатели типа Гегара, Троянова, замок которых аналогичен замку кровоостанавливающих зажимов. Также есть иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье). Преимуществом иглодержателя Матье яв­ляется его большая автоматичность. При надлежащей предварительной тренировке прочное захватывание и быстрое отпускание иглы, достигаемое только простым сжиманием в ладони рукоятки иглодержателя Матье, стано­вятся актом подсознательным и поэтому весьма целесообразным.

 

Захватывать иглу нужно наиболее узкой частью хватательных поверхно­стей иглодержателя — его кончиком. Захватывание более широкой частью инструмента, даже при наличии продольных желобков на его щечках, вызывает поломку игл.

Как правило, иглу захватывают ближе к ушку (но не за ушко!) таким об­разом, чтобы не менее ²/₃ длинника иглы (считая от острия) было свободно.

При работе иглодержателем следует помнить, что работающей частью сочетанного инструмента (игла + иглодержатель) является игла. Поэтому все приемы хирурга должны быть приспособлены к движениям именно иглы. Вкладывая иглу, острие ее надо ставить перпендикулярно прокалываемой по­верхности, а потом продвигать ее вращательным движением кисти переводом ее из положения пронации в положение супинации. Это движение кисти должно совершаться быстро и легко При правильном выполнении его игла проходит сквозь ткани как бы сама

Совершенно обязательным дополнительным инструментом при паложе­нин любого шва является пинцет, служащий как дня удерживания прошивае­мых тканей, гак и для подхватывания иглы. Производить эти манипуляции пальцами недопустимо.

 

Иглодержатели Гегара

Назначение: фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям.

Устройство: близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы.

Подготовка инструмента к работе:

1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2- 3 мм от его кончика - наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При этом ²/₃ длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого

Положение в руке: Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль браншей инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет (хирургический - для кожи, анатомический - для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

 

Шовный материал.

 

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся, по происхождению - на натуральные и искусственные, по структуре нити - на мононити (однородная структура) и полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без него).

Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут 9 номеров (№ 000, 00, 0, 1-6). Толщина нитей - от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000-2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3-4 - для погружных швов мягких тканей, № 5-6 - для сшивания крупных мышц и т. д.

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому

же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому он достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб - рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасывания и потери прочности, а также эластичность.

Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей - 0,3-0,7 мм. Шелк удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь двух узлов). Однако шелк очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан, пролен и другие нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых нитей или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, долго находящихся под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие нити затрудняют манипуляции хирурга - требуется завязывание как минимум трех узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например для шва грудины.

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).

 

Виды швов:

1) Узловой. Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание. Различают следующие виды узлов: хирургический, простой и морской узел. На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают узловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые — на кожу.

Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует

размещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вытягивают из лигатурного канала в противоположную сторону.

 

Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим уз­лом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратно­го перекрещивания концов нити, а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов; женский и мор­ской.

Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевяз­ке крупных сосудов.

При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые пра­вила: вкол и выкол произво­дить на одинаковом расстоя­нии от краев разреза и на одинаковую глубину, затяги­вать края нужно только до со­прикосновения их, следить за тем чтобы края не подверты­вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с од­ной стороны. Швы накладывают на расстоянии 1—2 см один от другого.

Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани.

 

2) Непрерывный - накладываются на всю рану одной длинной лигатурой; Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непрерывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.

 

3) Наложение одиночныхшвов с помощью металличе­ских скобок Мишеля.