Общие принципы первичной хирургической обработки ран.

 

Существуют три классических типа заживления раны: заживление первичным натяжением; вторичным заживлением и заживление под струпом.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны. Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный, гладкий, почти незаметный.

Заживление первичным натяжением возможно при плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.

Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии инфекции. В отдельных участках дна раны появляются островки грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают реорганизовываться в рубец. Параллельно идёт процесс эпителизации от краёв раны.

Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается формированием более или менее выраженного рубца. Чем выраженнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.

Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I-II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся.

Таким образом, заживление раны определяется наличием или отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны, в свою очередь, зависит от присутствия в ране некротически изменённых тканей.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

Цель операции - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые часы после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и нагноении раны называется вторичной.

Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок (рис. 2.30).

При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза.

Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую

разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид.

Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое - мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности.

После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны).

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны. Через 4-5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование - введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

 

Хирургическое лечение ран имеет целью создание условий наискорейше­го неосложненного их заживления. Он осуществляется методом первичной хи­рургической обработки, которая в зависимости от вида и характера раны состо­ит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития ране­вой инфекции Полное иссечение возможно при условии, если с момента ра­нения прошло не более 16—24 часов и если рана имеег несложную конфигура­цию при небольшой зоне повреждения.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны состо­ит из следующих моментов. 1) широкого рассечения раны, 2) иссечения ли­шенных питания и загрязненных мягких тканей раны, 3) остановки кровотече­ния, 4)удаления свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницыотломков костей, 5) широкого дренирования раны, 6) иммобилизации повре­жденной конечности.

Полное иссечение чаще всего производят при ранах мирного времени (ре­заных, ушибленных), рассечение с иссечением находит применение в военное время при oi нес грельных осколочных ранах, особенно на конечностях. Опера­ции должно предшествовать, как правило, введение 1500—3000 АЕ противо­столбнячной сыворотки.

 

Техника первичной хирургической обработки раны:

1) Кожу во­круг раны очищают бензином или эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4—5 см в окружности, стремясь брить от раны к периферии.

2) Окружность раны покрывают стерильным бельем.

3) Затем приступа­ют к обезболиванию, при небольших ранах обычно применяют местную ане­стезию.

4) В одном углу раны пинцетом или зажи­мом Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят постепенное иссечение кожи но всей окружности раны.

5) После иссе­чения размятых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючка­ми, осматривают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. Для иссечения мышечной ткани и апоневроза можно пользоваться ножницами. Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительны­ми разрезами.

           При первичной обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели пинцеты и ножницы. Первичную обработку про­изводят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, за­тем ее стенки и. наконец, дно раны.

6) Если в ране имеются отломки размозженных костей, необходимо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При первичной хирургической об­работке открытых переломов костей следует удалить костными щипцами вы­ступающие в рану острые края отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тканей, сосудов и нервов. Необходимо также удалить сильно за­грязненные концы кости. Только после этого приступают к сопоставлению ко­стных отломков и зашиванию раны.

7) Производят тщательный гемостаз, в рану засыпают антибиотики, вводят рыхлый марлевый тампон или гренажную труб­ку. Просвет раны суживают наложением отдельных швов на кожу по бокам тампона или дренажа и покрывают стерильной повязкой.

           К наложению швов на кожу после первичной хирургической обработки имеются строгие показания. Герметически зашивать рану можно только в тех случаях, если операция произведена в срок не более 6—12 часов после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В случаях запоздалого иссечения краев ра­ны — через 24 часа после травмы — края раны рекомендуется прошить, но швы оставить незавязанными (так называемый первично отсроченный шов). Швы завязывают через 4—5 дней, если нет признаков воспаления в ране.

8) Накладывая первичный шов на кожу, следует избегать сильного натяже­ния, так как это может привести к нарушению кровоснабжения и повлечь за собой омертвление краев раны. В тех случаях, когда хирург вынужден удалить большие участки размозженной кожи, во избежание натяжения прибегают к первичной пластике кожи или же к ослабляющим разрезам в стороне от раны.