Выбоина № 7: дизайн (обсервационное vs. рандомизированное контролируемое исследование).

Есть и другие проблемы, но главное, чтобы вы запомнили эти.

Подождите секунду.

Почему вы должны запоминать всю эту ерунду? Разве об этом не должны беспокоиться… другие люди? Поиск всех этих неточностей и ошибок и попытки предсказать их влияние на финальный результат – трудная работа. Было бы здорово, если бы нашлась группа ученых, которая разработала бы систематический способ оценки исследований и помогла вам решить, продолжать есть Cheetos или нет!

К счастью, такой научный коллектив уже есть.

 

* * *

 

Не так давно группа ученых разработала систематический способ рассматривать доказательства и решать, насколько они хороши (или плохи). Так родилась система GRADE. Ее уровни выглядят следующим образом.

 

 

На момент написания книги большая часть доказательств вреда ультраобработанных пищевых продуктов была получена в результате обсервационных исследований. Риск не огромен, и сами данные низкого качества. На такие утверждения смотришь и думаешь: «Хм, это интересно. Возможно, нам стоит провести рандомизированное контролируемое испытание, чтобы проверить, является ли связь подлинной и причинно-следственной». О таких доказательствах нельзя подумать: «Мы с 100 %-ной уверенностью пришли к точному выводу, что эта связь подлинная и причинно-следственная. Оповестите СМИ!» Я пытаюсь объяснить, что мы должны настороженно относиться ко всем доказательствам опасности ультраобработанной пищи, однако я точно не хочу сказать, что она полезна.

Потребление ультраобработанных продуктов может быть важным фактором в развитии ожирения и диабета, однако оно также может оказаться лишь слабым ускорителем смерти, а не мощной движущей силой. Мы пока не знаем. На изучение такой пищи и дальше будут выделяться деньги, поэтому качество доказательств со временем улучшится. Кто знает, возможно, нам даже когда-нибудь удастся посадить в тюрьму пачку Cheetos, но на это потребуются годы.

Примерно через 42 секунды после того, как я напечатал это предложение, пришло электронное письмо от Кевина Холла, исследователя метаболизма из Национальных институтов здоровья, который провел несколько экспериментов с участием героев телешоу о похудении. Несколько недель назад я связался с ним и задал несколько общих вопросов об ультраобработанной пище, ожирении и метаболизме. Кевин ответил: «Статья об ультраобработанных пищевых продуктах сейчас на рецензировании, поэтому пока я не могу обсуждать исследование…»

Что-о-о-о?

Я понятия об этом не имел, но оказалось, что его группа собирается опубликовать результаты первого рандомизированного контролируемого исследования, в котором применялась система классификации продуктов NOVA, упомянутая в первой главе.

К черту журналистские инстинкты! Все, что вам нужно, – это немного везения.

 

* * *

 

Эксперимент Холла стал первым рандомизированным контролируемым исследованием, целью которого было узнать, являются ли ультраобработанные пищевые продукты причиной потребления избыточного количества калорий и увеличения веса. Следует отметить, что такие испытания сложные и дорогие. Почему? Помните, как в начале книги мы говорили о том, чтобы поселить две группы людей на разных необитаемых островах, кормить их различными продуктами и наблюдать, что будет с ними происходить на протяжении десятилетий? Холл и его команда по сути сделали то же самое, однако исследование длилось 28 дней, а не несколько лет, и люди находились в больнице Бетесды, штат Мэриленд, а не на двух островах. Несмотря на эти различия, эксперимент было очень трудно проводить. Холлу пришлось найти людей, которые были готовы:

· жить в больнице месяц без права покидать ее;

· есть только то, что дают, в течение часа, а затем отдавать тарелку с остатками пищи на взвешивание;

· вставать на весы каждое утро в 06:00 и позволять медсестре записывать результат;

· проходить рентген каждую неделю;

· проходить МРТ каждые две недели;

· ежедневно мочиться в банку;

· проводить в запертой воздухонепроницаемой камере 24 часа каждую неделю, чтобы ученые измерили энергозатраты;

· сдавать кровь три раза за четыре недели;

· носить акселерометр 24 часа в сутки, чтобы ученые отслеживали уровень физической активности;

· заниматься на велотренажере по двадцать минут трижды в день.

То, что Холлу удалось найти 20 здоровых добровольцев, готовых принять участие в исследовании, – настоящее чудо. Я снимаю шляпу перед этими ребятами, готовыми на все ради науки!

Так как было организовано исследование? Довольно просто: 20 добровольцев случайным образом разделили на две группы по 10 человек. Первую кормили ультраобработанной пищей, а вторую – необработанной. В обоих рационах содержалось примерно одинаковое количество калорий, белков, углеводов и жиров. Главным различием было то, откуда поступали калории: из ультраобработанных или необработанных продуктов (были и другие нюансы, но мы поговорим о них позднее). Через две недели испытуемые поменялись рационами: группа, которая питалась ультраобработанными продуктами, перешла на необработанные и наоборот. Обеим группам удвоили число калорий, необходимых для поддержания их веса. Зачем? Дело в том, что Холл и его команда пытались выяснить, станут ли люди есть больше, если пища будет ультраобработанной, и единственный способ узнать это – дать участникам неограниченное количество пищи и позволить им есть столько, сколько хочется.

 

Потребление ультраобработанных продуктов может быть важным фактором в развитии ожирения и диабета, однако оно также может оказаться лишь слабым ускорителем смерти.

 

Должен признать, разница между «Гарри Поттер и философский камень» и «Гарри Маленькиеяйца» стала для меня особенно очевидной, когда я изучал оба меню. Например, на пятый день группе, которая питалась необработанной пищей, на ужин подали говяжий стейк на гриле, ячменную кашу с оливковым маслом и чесноком, брокколи на пару, зеленый салат и яблочные дольки. На седьмой день группе, которая питалась ультраобработанной пищей, на ужин предложили тосты из белого хлеба с арахисовым маслом и джемом, запеченный Cheetos, крекеры, шоколадный пудинг и молоко 2 % жирности. Иногда питание этой группы было не таким плохим. Например, в первый день на завтрак ее участникам предложили медовые хлопья, кекс с голубикой, маргарин и цельное молоко. Тем не менее в целом ситуация больше напоминала «Гарри Маленькиеяйца».

Готов поспорить, вы уже догадались, какими были результаты. Люди, которые потребляли ультраобработанную пищу, съедали приблизительно на 500 калорий больше и набрали около 0,9 килограмма за время исследования. Испытуемые, которые ели необработанную пищу, сбросили столько же. Не забывайте, что это было не обсервационное, а – ангельский хор – рандомизированное контролируемое исследование.

Впечатляет, не так ли?

Да. Но, разумеется, идеальных экспериментов не существует. Давайте снова перейдем в режим «мерзавец».

Чтобы проверить, является ли ультраобработанная пища причиной переедания и набора веса, нужно, как говорят ученые, изолировать интересующую нас переменную. Таким образом, необходимо убедиться, что единственным различием между этими двумя рационами является степень обработки пищи. Зачем? Представьте, если бы в своем эксперименте по имитации запаха общественного бассейна я наполнил мензурки следующим образом:

мензурка № 1: дистиллированная вода + хлор;

мензурка № 2: вода из садового шланга + хлор + моча.

Из мензурки № 2 запахло бы общественным бассейном, но я бы не смог сказать наверняка, что причиной этого является моча. Почему? Потому что запах бассейна мог быть связан с химическими веществами в составе воды из садового шланга или их реакцией с хлором.

В таких простых экспериментах изолировать интересующую переменную довольно просто, однако в исследовании, где изучается рацион, сделать это гораздо сложнее. Хотя Холл и его коллеги приложили все усилия, чтобы разработать два максимально похожих рациона по всем критериям, некоторые из факторов, например количество калорий на грамм, были несопоставимы. Число калорий на грамм (энергетическая плотность) значительно различается у разных продуктов. Например, в куске чизкейка с белым шоколадом и перечной мятой содержится аж 900 калорий, в то время как в такой же массе цельного молока – 130 калорий. Как мы уже говорили в первой главе, ультраобработанные продукты энергетически плотные. Оказывается, энергетическая плотность побуждает нас съедать больше, независимо от способа обработки продукта. Представьте, как Гай Фиери[129] готовит вам еду.

ГОСПОДИ, ЧТО Я НАДЕЛАЛ, ПРОСТИТЕ!

Его блюда были бы невероятно энергетически плотными, но совершенно необработанными. А теперь представьте, что вам готовит Джада де Лаурентис[130]. Приготовленная ею еда тоже будет необработанной, но гораздо менее энергетически плотной. Какой пищи вы съедите больше?

Да, приготовленной Гаем, и вы будете себя за это ненавидеть.

Та же идея используется в исследовании Холла. Рацион, состоящий из ультраобработанной пищи, был гораздо более энергетически плотным[131]. Таким образом, увеличение веса как минимум частично может объясняться различием в энергетической плотности, а не способе обработки.

Если вы сейчас орете на страницу, что никто в здравом уме не предпочел бы фахитас Фиери фасоли Джады, то вы забываете еще об одной переменной: личные предпочтения.

Кто-то сказал: «В результате исследования выяснилось, что людям просто больше нравится вкусная кесадилья, а не скучный салат». Иными словами, некоторые любят «Гарри Маленькиеяйца», а не фильм «Гарри Поттер и философский камень», потому что предпочитают порно искусству. Это не сумасшедшая мысль, но 20 участников исследования оценили два рациона как примерно одинаковые с точки зрения «приятности». Вы можете сказать, что в таком случае вкус не является важным фактором, но Деннис Бьер, бывший главный редактор «Американского журнала диетического питания» (American Journal of Clinical Nutrition), с этим не согласен. По его мнению, сам факт того, что люди, которые ели ультраобработанную пищу, потребляли на 500 калорий больше, – это явный показатель, что такая еда вкуснее [132].

Если бы исследование было направлено только на то, чтобы узнать, как ультраобработка продуктов сама по себе влияет на увеличение веса, рационы нужно было сделать более схожими в плане энергетической плотности и нескольких других переменных, которые мы не рассматривали. Но есть и другие причины, по которым мы пока не хотим воспринимать это испытание всерьез.

Этот эксперимент был не очень масштабным (в нем приняло участие 20 человек) и относительно коротким (28 дней), особенно по сравнению с целой жизнью питания определенными продуктами. Кроме того, Холл не мог скрыть от людей, что исследование связано с пищей, которую они едят. Это было бы невозможно. Он пытался утаить от испытуемых некоторые аспекты и сказал, что это не исследование, посвященное похудению. Однако участники интуитивно понимали, что оно должно было определить, вредны ли ультраобработанные пищевые продукты, и у них наверняка уже были сформировавшиеся представления о такой пище, которые могли повлиять на результаты.

Кроме того, обстановка, в которой проводился эксперимент, совсем не была похожа на реальную жизнь. Помимо того, что добровольцы жили в больнице и у них измеряли все показатели, какие только можно, им регулярно задавали вопросы вроде: «Насколько вы сейчас голодны?» и «Как сильно вы хотите поесть?» Их также просили оценивать пищу, причем иногда в процессе ее потребления. Что в этом плохого? Дело не в том, что это может повлиять на различия между двумя группами, а в том, как это может сказаться на проведении аналогичного испытания в другой обстановке. Иными словами, если бы вы пошли домой и придерживались рациона из необработанных продуктов, то не смогли бы в точности воспроизвести эксперимент. Вы бы не жили в больнице и не думали о еде так много, вас бы постоянно не тыкали иголками и не взвешивали. Все это могло бы повлиять на ваше поведение, что, возможно, сказалось бы на числе потребляемых калорий и похудении. Тем не менее Холл ничего не мог с этим сделать. Поместить добровольцев в больницу, кардинально изменив их привычное окружение, было единственным эффективным способом полностью контролировать питание испытуемых.

Еще одной проблемой могли быть сами добровольцы. В среднем их индекс массы тела (ИМТ) составлял 27, то есть, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения, у этих людей был лишний вес. Они были довольно молоды (средний возраст – 31 год). Все были готовы участвовать в сложном клиническом исследовании продолжительностью один месяц. Опять же, это вряд ли повлияло на различия между группами, но все это не означает, что результаты исследования могут быть применимы к вам. Если вы, например, 75-летний человек с ИМТ 22, не имеющий никакого желания стать объектом изучения, то вы значительно отличаетесь от участников эксперимента, и его результаты могут не иметь отношения к вам.

Обе вышеупомянутые проблемы являются типичными для рандомизированных контролируемых исследований. Дело не в том, что Холл что-то сделал неправильно. В действительности главный недостаток испытаний такого типа состоит в том, что обстановка проведения эксперимента и люди, принявшие в нем участие, практически никогда в точности не соотносятся с вашей ситуацией. Таким образом, результаты нельзя просто обобщить.

Хорошо, давайте снимем Шляпу мерзавца и похвалим Холла за то, что действительно заслуживает высокой оценки.

Во-первых, это исследование прошло тщательную и продуманную предварительную регистрацию. Холл четко измерил то, что изначально и планировал. Более того, он сделал все необработанные данные общедоступными, поэтому, если кто-то решит проверить расчеты или провести новые, он может это сделать, не спрашивая разрешения. Оба этих поступка убеждают меня в том, что результаты исследования не являются сфабрикованными. Хотя некоторые переменные у двух рационов отличались, многие были очень схожими. Например, обе системы питания были практически идентичными в плане соотношения калорий, которые участники потребляли из углеводов, белков и жиров. Таким образом, некоторые переменные можно было вычеркнуть из списка потенциальных виновников, и это было очень удобно.

Изменило ли это исследование мои взгляды на доказательства вредности ультраобработанных пищевых продуктов?

Да, в некоторой степени.

Оно показало, что такая пища стала причиной увеличения массы тела у молодых людей с избыточным ИМТ. Тем не менее мы не можем с уверенностью сказать, что именно обработка пищи является причиной набора веса.

На первый взгляд кажется, что это абсурдно. Как мы можем быть уверены в том, что ультраобработанные продукты привели к определенному результату, но при этом сомневаться, что это связано именно с их «обработанностью»? Все сводится к тому, что такая пища – это набор переменных, тесно связанных друг с другом: энергетическая плотность (высокая), объем (маленький), вкус (приятный), место производства (фабрика), количество соли (большое) и т. д. Поскольку в исследовании Холла некоторые из этих факторов не рассматривались, сложно сказать, какие именно вызвали увеличение веса. Было ли дело в обработке? Возможно. А может быть, и нет. Есть вероятность, что всему виной энергетическая плотность. Или тип клетчатки. Или вкус. Или что-либо еще.

 

Мы не можем с уверенностью сказать, что именно обработка пищи является причиной набора веса.

 

Можете воспринимать это как различие между пониманием, что ультраобработанная пища приводит к увеличению веса и почему это происходит. Мы всегда хотим знать почему, но иногда необходимо начать с установления самого факта. Исследование Холла – это необходимый и важный первый шаг. Позднее будут проведены другие эксперименты.

Кроме того, не стоит забывать, что испытание было коротким и немасштабным и что оно проводилось в очень специфической обстановке с участием конкретной группы людей. Следовательно, его результаты могут быть не так широко применимы, как нам инстинктивно кажется.

В целом я считаю, что это хороший первый кирпич в Мосте истины, который только начинает строиться. Однако я также думаю, что нам понадобится больше кирпичей и строительного раствора, прежде чем мы сможем дать точный ОТВЕТ на вопрос о вреде ультраобработанных продуктов.