Невскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии 1

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением постоянно проживаю на

яв

Территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации,

 

Являюсь гражданкой Республики Беларусь.

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя,отчество (при наличии) Васильева Анастасия Александровна,по свидетельству

(в случае изменения

О рождении - Фомина Анастасия Александровна, фамилия изменена по браку 08.08.2015 г.,

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

Имя и отчество не меняла

(при наличии), причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 00.00.0000 г.,Беларусь, по свидетельству о рождении город Витебск, Республика Беларусь

 

3. Пол    женский

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Проживания,иного гражданства не имела и не имею.

 

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительного документа, подтверждающего право на проживание в

(если да, то указать наименование

Иностранном государстве, не имею

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

В гражданстве СССР и в гражданстве Российской Федерации не состояла

(если да, то основание и дата

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации  ранее с заявлением о приеме в

(если да, то когда и в какой орган,

Гражданство Российской  Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

какое было принято решение)

8. Утратил силу

9. Национальность   белоруска

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание   православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

Образование общие среднее, окончила в 2011 г., Учреждения образования «Государственная

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

общеобразовательная средняя школа № 38 г. Витебска»  свидетельство А № 0000000

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

выдан 11 июня 2011 г.,Республика Беларусь,город Витебск._____________________________

 

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение  замужем, свидетельство о заключении брака I - PO № 0000000,выдано

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Г. Отдел загса администрации Октябрьского района г. Витебска,Республика Беларусь

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	Васильев Денис Михалович	00.00.0000г. Республика Беларусь. Город Витебск	Российская Федерация,	Российская Федерация, город Санкт-Петербург,	Самозанятый

Продолжение в Приложении 1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
09.2016	08.2019	Отпуск по уходу за ребенком с сохранением рабочего места в должности продавца 4 разряда. ООО «Евроторг»	Республика Беларусь, город Витебск,   Московский проспект дом 00, корпус 0, квартира 00
08.2019	03.2020	Не работала, не училась.	Республика Беларусь, город Витебск, Московский проспект дом 00, корпус 0, квартира 00
03.2020	08.2021	Не работала, не училась	Российская Федерация, город  Санкт- Петербург Советский проспект (Усть-Славянка) дом 00, корпус 0, строение 0, квартира 0000
09.2021	По настоящие время	Не работаю, не учусь	Российская Федерация, город Санкт- Петербург Советский проспект (Усть-Славянка) дом 00, корпус 0, строение 0, квартира000

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷

Личные сбережения, доходы супруга.

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имею
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею
6. Личные сбережения:	200 000 тысяч рублей 00 копеек

 

 

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря
			г.			г.			г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

 

 

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал,его основной государственный регистрационный номер ¹⁰
не осуществляю

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1),ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹

Не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующийпериоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

000000000000,присвоен 20.03.2020 года Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой__________

службы №24 по Санкт-Петербургу__________________________________________________________

22. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно, Аттестат об общем среднем образовании, серии А №00000000 выдан 11 июня 2011 года,учреждение образования

(документ, подтверждающий сведения,

«Государственная общеобразовательная средняя школа №38 города Витебска»

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана на военную или

(военнообязанный или невоеннообязанный,