Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Хирургическое лечение трубной беременности

· Рекомендовано проведение хирургического лечения как нарушенной, так и прогрессирующей трубной беременности при бета - ХГЧ более 3000-5000МЕ/л [2, 10]. 

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Хирургическое лечение – основной метод лечения при любой форме внематочной беременности. Объем и доступ определяется в зависимости от клинической ситуации и условий выполняемой операции [20].

· Рекомендовано проведение хирургического  лечения трубной беременности лапароскопическим или лапаротомным доступами. Сальпингэктомия или сальпинготомия с удалением плодного яйца производится в зависимости от клинической ситуации, визуальной оценки степени разрушения трубы, состояния контрлатеральной маточной трубы и репродуктивных планов [2, 7, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При наличии геморрагического шока целесообразным является метод лапаротомии, как метод, способствующий более быстрой остановке кровотечения [21]. Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства [7, 21, 22, 23]. Лапароскопические вмешательства способствуют быстрой реабилитации, уменьшают длительность госпитализации, обеспечивают лучший косметический результат [47].

При наличии здоровой контрлатеральной маточной трубы предпочтительнее выполнять сальпингэктомию [2]. На удаление маточной трубы необходимо получить информированное добровольное письменное согласие пациентки. Однако окончательный выбор определяется условиями и клинической ситуацией.

Показания к сальпингэктомии: 1) нарушенная трубная беременность; 2) повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе; 3) основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при бета - ХГЧ более 3000-5000 МЕ\л.

Возможно проведение сальпинготомии при условиях: 1) отсутствии разрыва стенки плодовместилища, 2) отсутствии геморрагического шока, 3) необходимости сохранения репродуктивной функции, 4) у пациенток с бесплодием в анамнезе, трубно-перитонеальным фактором риска репродуктивных нарушений (внематочная беременность, отсутствие или заболевание контралатеральной маточной трубы, предыдущие операции на органах брюшной полости, воспалительные заболевания тазовых органов в анамнезе) в сочетании с желанием сохранения репродуктивной функции [7]. На сальпинготомию необходимо получить информированное добровольное письменное согласие пациентки.

Пациентка должна быть проинформирована о необходимости динамического контроля после сальпинготомии (исследование количественного бета-ХГЧ в крови, УЗИ органов малого таза), в связи с возможным прогрессированием беременности, развитием внутрибрюшного кровотечения, а также повторной внематочной беременностью в сохраненной трубе [7].

· Рекомендовано определение уровня хорионического гонадотропина ХГЧ в крови после сальпинготомии через 7 дней после оперативного лечения, далее 1раз в неделю до получения отрицательного результата [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5)

Комментарии: Отсутствие снижения уровня бета - ХГЧ крови или его концентрация выше 3000 МЕ/л и наличие активного трубного кровотока в послеоперационном периоде являются признаками прогрессирующей трубной беременности [7].

3.2 Консервативное лечение трубной беременности.

· Рекомендовано с целью консервативного лечения применение однократной дозы введения #метотрексата при трубной беременности у гемодинамически стабильных женщин, планирующих реализацию репродуктивной функции, при готовности пациентки к динамическому наблюдению [2, 29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Консервативное лечение –медикаментозная терапия #метотрексатом или #метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой используется в соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2018); РОАГ (2014); RCOG (2016) [7, 11, 20]. В Российской Федерации инструкцией по применению #метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения внематочной беременности, в связи с чем его использование может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при планировании сохранения репродуктивной функции после решения врачебной комиссии (закон 323 статья 37 п.15) только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3 группы, после получения информи­рованного добровольного согласия пациентки. Вопрос о выборе консервативной тактики решается коллегиально (консилиумом врачей).

Кандидаты для лечения #метотрексатом: *гемодинамическая стабильность; *низкий сывороточный бета-ХГЧ (до 5000 МЕ/л); *отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ; *уверенность в отсутствии маточной беременности; *готовность пациентки к последующему наблюдению; *отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату [2, 30].

Противопоказания к назначению #метотрексата: *гемодинамически нестабильные пациентки, *наличие маточной беременности, *хронические заболевания печени, *хронические заболевания легких, *иммунодефицит, *язвенная болезнь, *заболевания крови (тяжелая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), *повышенная чувствительности к #метотрексату, *отсутствие возможности наблюдения [3].

Относительными противопоказаниями к применению #метотрексата (в связи со сниженной эффективностью действия) являются: высокий начальный уровень В-

ХГЧ – выше 5000 МЕ/л, диаметр плодного яйца более 4 см [3].

В первый день проводится инъекция #метотрексата в дозе 50 мг/м²
в/м. Проводится контроль уровня бета - ХГЧ на 4 и 7 дни. Если бета - ХГЧ снизится менее, чем на 15% за 4–7 дней, повторно – ТВС и #Метотрексат 50 мг/м ², если есть признаки ВБ. Если бета - ХГЧ уменьшится более, чем на 15% за 4–7 дней, повторяют исследования бета - ХГЧ 1 раз в неделю до уровня менее 15 МЕ/л. Для минимизации побочных эффектов #метотрексата применяется фолиевая кислота.

Клинический протокол NICE (2019) рекомендует #метотрексат как лечение первой линии для женщин, которые наблюдаются в клинике (в плановом порядке), что является гарантом тщательного мониторинга и своевременного выявления возможных осложнений при динамическом наблюдении, и у которых [9]: отсутствует значительная боль; прогрессирующая внематочная беременность с диаметром плодного яйца менее 35 мм, без видимых по УЗИ сердцебиений; уровень сывороточного бета - ХГЧ в интервале от 1500 до 5000 МЕ /л; нет маточной беременности (как это было подтверждено на УЗИ). Применение #метотрексата не исключает последующее оперативное лечение  [31, 32].

· Не рекомендовано назначение #метотрексата при первом посещении, за исключением случаев, когда диагноз внематочной беременности является установленным и исключена жизнеспособная маточная беременность [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

· Рекомендуется введение иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D) резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью [3], согласно инструкции по применению препарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации – в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки [7, 33].