Модифицированный тест Шобера

У вертикально стоящего ребенка отмечают две точки: на уровне остистого отростка 51 и па 10 см выше. В норме при наклоне вперед расстояние между точками увеличивается на 4-7 см, а при наклоне назад — укорачивается на 3 см.

 

ПАЛЬПАЦИЯ КОСТЕЙ

• Пальпация головы позволяет судить о плотности костей черепа, состоянии швов и родничков. определить состояние и размеры большого родничка. • При пальпации ребер у здоровых детей можно прощупать утолщения в области перехода костной части в хрящевую. • При пальпации позвоночника выявляют болезненность при воспалительных или дистрофических процессах в позвонках, межпозвонковых дисках, окружающих мышечных тканях. Позвоночник пальпируют для выявления западений или выпячиваний отдельных остистых отростков.

При пальпации грудной клетки определяется ее резистентность (податливость): ладони кладут на симметричные участки с обеих сторон и производят сдавление спереди назад с боков. «Рахитические четки» (значительные булавовидные утолщения вследствие разрастания остеоидной ткани) onpeделяют в месте перехода костной ткани ребер в хрящевую ткань. У здоровых детей эти утолщения едва заметны.

Пальпация проводится по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине и перпендикулярно ребрам (сверху вниз, не отнимая руки).

Исследование суставов при синдроме гипермобильности

План обследования мышечной системы:

-Сбор и анализ жалоб и анамнеза

 -Объективный осмотр, включающий

• оценку степени развития мышц,

• силы мышц (по силе рукопожатия, способности к сопротивлению),

• тонуса мышц (положение, двигательная активность),

• консистенции мышц (при пальпации).

 

ЖКТ

Перкуссия. Общая техника проведения перкуссии живота и определение свободной жидкости в брюшной полости методом перкуссии                              При горизонтальном положении больного на спине врачу необходимо расположиться справа от него (сидя лицом к больному) и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию живота больного, на уровне пупка, начать тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр вправо или влево от срединной линии в направлении фланков живота.                                                 Над всей поверхностью живота должен быть слышен тимпанический звук. При появлении тупого звука в области фланков живота перкуссию живота следует далее продолжать, изменив положение больного таким образом, чтобы участок с обнаруженным тупым перкуторным звуком переместился в наиболее высокое по­ложение. В данном случае следует попросить больного лечь на бок. Свободная жидкость стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпани­ческий звук. Если тупой звук обусловлен плотным органом брюш­ной полости, а не жидкостью, то при перемене положения боль­ного он не исчезнет.                                               Определение свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости методом флюктуации.                                                                                    Исследование проводится в положении больного лежа на спине. Врач сидит справа от больного, положив свою левую руку ладонной поверхностью с вы­прямленными и сомкнутыми пальцами на правую боковую область живота, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев совершает корот­кие отрывистые толчки брюшной стенки по симметричной части левой боковой области живота. При этом врач сосредотачивает свое внимание на ощущениях в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки врач ощу­щает толчки, вызванные правой рукой, то констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симп­том флюктуации является симптомом наличия большого количества жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется, но с некоторым дополнением: во время исследования помощник врача дол­жен положить руку ульнарным ребром кисти вдоль срединной ли­нии живота, слегка надавив вниз. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке.

Аускультация сосудов.

Пальпация. Проведение методической глубокой скользящей пальпации живота по методу в. П. Образцова и н. Д. Стражеско.                                                        Глубокая пальпация живота разработана В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско на принципах предложенных Ф. Гаусманом (1912).                                                      Общие принципы метода:                                                                                    Глубокая пальпация: добиваясь расслабления мышц брюшной стенки во время выдоха больного и создав перед кончиками пальцев пальпирующей руки кожную складку (не по коже, а вместе с кожей) возможно глубоко (до задней стенки живота или до лежащего глубоко органа) прони­кнуть в брюшную полость верхушками пальцев пальпирующей рукой врача;                           Скользящая пальпация: по достижении достаточной глубины врач скользящи­ми движениями верхушками пальцев пальпирующей руки (не по коже, а вместе с кожей), придавливая орган к задней стенке живота, об-ходят доступную его поверхность в направлении поперечном к оси исследуемого органа и противоположном по отношению к направлению фиксации органа листками брюшины (желудок и поперечная ободочная кишка – сверху вниз, сигмовидная, слепая, восходящая и нисходящая ободочные части толстой кишки – изнутри кнаружи);                                                                                                             Методическая пальпация живота: исследования проводятся в строго определенной последовательности: сигмовидная, слепая, конечный отрезок тощей кишки, аппендикс, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник. Все перечисленные правила следует всегда неукоснительно соблюдать при пальпации органов брюшной полости.                                                                                 Исследование болевых точек при заболеваниях ЖКТ

· Точка Кера, Дежардена, Мейо-Робсона, Поргеса, Мак-Брунея, Ланца, Боаса, Опеньховского,Гербста

· Пузырные симптомы: Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова

· Аппендикулярные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Мак-Брунея,Воскресенского

Осмотр                                                                                              При осмотре живота необходимо оценить:

Форму и величину (плоский, округлый, втянутый, запавший, распластанный -«лягушачий», асимметричный и т.п.);                                                                                 В норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита живот, увеличиваясь в объеме, принимает шарообразную форму (в положении стоя),или «лягушачью» - в положении лежа, когда жидкость собирается в боковых фланках (при небольшом объеме жидкости).         Втянутый живот характерен для запущенных случаев опухолей пищевода и желудка, которые сопровождаются нарушением поступления пищи в нижележащие отделы, одновременно у больного, как правило, отмечается пищеводная или желудочная рвота.                                                                Втянутый, ладьевидный живот также наблюдается у больных при наличии острой или хронической диареи и при свинцовой колике. Иногда при перитоните или паретической непроходимости кишечника, а также при выраженном метеоризме может также обнаруживаться шарообразное выпячивание живота. При тяжелых нарушениях всасывания в тонком кишечнике живот также часто увеличен в размере, равномерно вздут. Живот может быть увеличен в объеме и за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя при ожирении (как правило равномерное увеличение). Симметричность: увеличение живота в правом или левом под­реберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухолевого процесса;                                                                                              Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при наличии аппендицита, холецисти­та симметричность при дыхании обеих половин исчезает;                                                                                                 При наличии перитонеальных явлений характерно визуально регистрируемое щажение пациентом живота в акте дыхания.                                          Изменение пупка: в норме пупок втянут, при выраженном асците выбухает, выбухает пупок также и при наличии пупочной грыжи;                                           Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для цирроза печени.                                                                  Видимую перистальтику: перистальтические движения могут наблюдать­ся в подложечной области, либо по ходу кишечника при наличии препятствия для продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишок (кишечная непроходимость).

При осмотре ротовой полости необходимо дать оценку:                          Зубов(количество и их состояние).                                                        Десен(окраска их слизистой, наличие налета, изъязвлений).                  Языка(его величины, окраски, наличия налета, характера налета, выраженности сосочков, влажности). У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов. Иногда после сна и у практически здорового человека может наблюдаться небольшой сероватый налет на языке, чаще у его корня. Данный налет исчезает после принятия пищи и туалета полости рта. Указанный налет является следствием физиологических процессов обновления слизистой оболочки языка, слущивания поверхностного эпителия. “Лакированный” язык ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у больных с В12-дефицитной и хронической железодефицитной анемиях, атрофическим гастритом, при раке желудка, опухолях толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом коли-те).                                 Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите, активном гепатите, циррозе печени. Выраженная, стойкая обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблюдается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, пятнистый, плотный белый налет наблюдается при кандидамикозе полости рта, часто сочетающимся с кандидамикозом пищевода, кишечника.                                                                                   Характерным симптомом наличия у больного дуодено-гастрального рефлюкса с последующей гастроэзофагеальной регургитацией является появление на языке желто-коричневого налета, ощущение горечи во рту, особенно по утрам.   При поражении толстого кишечника язык может быть бледным, отечным с отпечатками зубов по краям, либо гиперемированным с гипертрофированными сосочками. Часто наблюдается также неприятный запах изо рта. Причиной последнего явления считается нарушение очищения языка от ороговевающего эпителия при снижении регенераторного потенциала слизистой ЖКТ и мотор-ной активности мышц языка при приеме механически щадящей пищи. Иногда процессы ороговевания сосочко-вого слоя языка настолько выражены, что язык приобретает характер так называемого «волосатого» или «географического языка» (язык напоминает географическую карту, за счет складок и морщин перемежающихся полями с налетом) Утолщенный язык с характерными вдавлениями от зубов по его краям наблюдается и у больных с гипотиреозом. Увеличение языка наблюдается также при акромегалии. Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при перитоните, обезвоживании (диарея, неукротимая рвота). Кроме того, сухость языка может наблюдаться при сахарном и несахарном диабете, острых инфекционных заболеваниях.                                                                                                          При осмотре языка необходимо исключить наличие язвенных, опухолевых процессов и их последствий (рубцовые изменения), а также геморрагических проявлений.                                                                                                                   При осмотре полости рта внимание следует обращать и на состояние слизистой оболочки щек, губ, углов рта. Очень часто в углах рта при железодефиците, ги-повтаминозах А, группы В и др. может наблюдаться ангулярный стоматит – «заеда».                                                                                                                       При воспалении слизистой оболочки полости рта (стоматит) последняя отличается выраженной гиперемией. При анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а при желтухах – желтушной окраски разной интенсивности. Ряд инфекционных заболеваний (корь) может сопровождаться появлением высыпаний и на слизистой полости рта. В план осмотра входят и небные миндалины. Необходимо оценить их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов