Пальпация верхушечного толчка

МВС

Общий осмотр пациента с патологией МВС

1.Оценивают физическое развитие ребенка (антропометрия, оценка нутритивного статуса) 

2. Возможно изменение цвета кожных покровов:

- «почечная» или «мраморная» бледность (ее происхождение объясняют спазмом сосудов при гипертензии, сдавлением сосудов при отеках, анемизацией) в сочетании с одутловатостью — facies nephritika.

- у детей с хронической почечной недостаточностью, бледность сочетается с желтым оттенком (из-за отложения урохрома в коже).

Наличие явных отеков:

- локализованных (периорбитальные, на голенях, стопах, отек мошонки или половых губ) - перефирические

- генерализованных, когда жидкость задерживается не только в местах с рыхлой подкожножировой клетчаткой, но и в полостях (брюшной, плевральной, перикарде) - полостные.

- анасарка: генерализованные полостные + периферические

Увеличение живота с выбуханием пупка всегда требует исключения свободной жидкости в брюшной полости.

• При осмотре поясничной области, иногда можно обнаружить припухлость и покраснение кожи над областью почек при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит).

• Наличие локального роста волос на пояснице встречается при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (spina bifida), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

Правила пальпации почек

• Успешная пальпация почек, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна у детей первых лет жизни.

• В более старшем возрасте, при пониженном питании, может быть доступна пальпации правая почка.

• При увеличении почек, или их смещении значимость пальпаторного исследования почек увеличивается.

• Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны.

• Перед началом пальпации рука исследователя некоторое время должна полежать на брюшной стенке, чтобы ребенок был более спокоен во время исследования.

• Обязательно проведение поверхностной пальпации перед исследованием.

• Перед пальпацией правой почки необходимо убедиться в том, что не увеличена печень, а перед пальпацией левой почки — селезенка.

Бимануальная глубокая пальпация почек по В. П. Образцову

Шаг 1. Ребенок лежит на спине, руки вдоль туловища, под коленями небольшой валик для легкого сгибания коленей

Шаг 2. Левая рука исследующего с выпрямленными и сложенными вместе пальцами находится на пояснице, в точке пересечения нижнего края XII ребра с наружным краем длинной мышцы спины

Шаг 3. Правая рука исследуемого располагается кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги справа

Шаг 4. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок.

Правая рука, отодвигая прямую мышцу живота, стремится вверх и к позвоночнику

Шаг 5. При достижении их соприкосновения, ребенка просят сделать глубокий вдох — пальпируется опускающийся нижний полюс почки справа

Шаг 6. Для пальпации левой почки, левая рука продвигается в левую поясничную область (пальцы расположены в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева). Правая - перемещается к наружному краю левой прямой мышцы на уровне реберной дуги

Шаг 7. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок слева

 

 

Шаг 8. На глубоком вдохе пальпируется опускающийся нижний полюс почки слева

Шаг 9. В случае пальпируемой почки, проверяют симптом баллотирования - наносят толчкообразные удары левой рукой и получают ощущение толчков почкой в правую руку

В момент максимального сближения рук, можно провести прием «флюктуации». Для этого производят быстрые толчкообразные движения пальцев рук по направлению друг к другу. Изменение внутрибрюшного давления повышает смещаемость почки и способствует успешной пальпации.

При определении не только нижнего полюса, для подтверждения опущенной почки, пальпацию повторяют, опуская руки ниже и располагая пальцы правой руки на уровне пупка.

Пальпация почек в положении ребенка стоя по С. П. Боткину

Шаг 1. Туловище сгибается под углом в 45⁰ (максимальное расслабление брюшной стенки), руки опущены. Левая рука исследующего на поясничной области ребенка, правая кнаружи от прямой мышцы живота на уровне реберной дуги, как при пальпации лежа

Шаг 2. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок На глубоком вдохе пальпируется опускающийся нижний полюс почки справа.

Шаг 3. Производится постепенное сближение рук до соприкосновения передней и задней брюшных стенок. На глубоком вдохе пальпируется опускающийся нижний полюс почки слева

Методика пальпации, предложенная Petit и Israel

• Методика пальпации левой почки, предложенная Petit, предусматривает иное исходное положение рук. Пальцы правой руки располагаются в точке пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинной мышцы спины слева, а пальцы левой руки располагаются у наружного края прямой мышцы живота слева около реберной дуги. В остальном, техника пальпации не отличается от выше изложенной.

• При пальпации по методике Israel ребенок лежит на боку, противоположном пальпируемой почке (для пальпации правой почки — на левом боку).

• При этом находящаяся сверху нога согнута в коленном и тазобедренном суставе, а рука запрокинута за голову (при пальпации левой почки положение аналогично перкуторному исследованию селезенки). В такой позиции облегчается отодвигание кишечника при пальпации и делает почку более доступной исследованию. При пальпации левой почки спереди расположена левая рука, а сзади правая.

• Допустимо обычное расположение рук (спереди — правая, сзади — левая). Но в этом случае необходимо расположение исследователя слева от больного. Техника пальпации не отличается от метода В.П. Образцова.

Пальпация болевых точек почек

Шаг 1. На задней поверхности грудной клетки определяют реберно-поясничную точку, которая локализуется в месте пересечения XII ребра и поясничной мышцы

Шаг 2. На задней поверхности грудной клетки определяют реберно-поясничную точку, которая локализуется в углу, образованном XII ребром и позвоночником

Пальпация мочеточниковых точек

Шаг 1. Верхние мочеточниковые точки находятся на пересечении вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и горизонтальной линии, проведенной через пупок

Шаг 2. Нижние мочеточниковые точки находятся на месте пересечения линии, соединяющей spina iliaca anterio superior с внутренним краем прямых мышц

Нижние мочеточниковые точки располагаются практически в одном месте.

Различается исходное положение ладони исследователя и направление движения пальца — к краю позвоночника вправо и влево

Пальпация мочевого пузыря

У детей старшего возраста пальпация возможна только при наполненном мочевом пузыре. Опорожненный мочевой пузырь расположен за лоном и недоступен для пальпации. У детей раннего возраста, в силу анатомо-физиологических особенностей, возможна пальпация и «пустого» мочевого пузыря.

Пальпация мочевого пузыря относится к глубоким видам пальпации, поэтому предшествующая поверхностная пальпация обязательна к проведению

Ладонь размещается продольно по средней линии, в области пупка. Погружаясь в брюшную полость, рука образует кожную складку, направленную к пупку. На «выходе» из брюшной полости стараются соскользнуть с мочевого пузыря. Прием повторяют, постепенно продвигаясь вниз, к лонному сочленению.

При успешной пальпации определяют высоту стояния мочевого пузыря над лоном, в см.

Перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия мочевого пузыря проводится в положении лежа на спине. Средняя фаланга пальца-плессиметра располагается на уровне пупка перпендикулярно средней линии. Перкуссия осуществляется от пупка к лобку. При достижении мочевого пузыря отмечается укорочение тимпанического звука.

Аускультация почечных сосудов

Обследование проводится в положении лежа на спине.

Почечные артерии выслушиваются на передней брюшной стенке с обеих сторон в точках пересечения наружного края прямых мышц живота с горизонтальной условной линией, проведенной через середину расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком.

Врач прикладывает стетоскоп к точке выслушивания, просит пациента вдохнуть, выдохнуть и задержать дыхание. После этого, стетоскоп погружают на 1–2 см в брюшную полость и осуществляют аускультацию.

Наличие систолического шума может свидетельствовать о стенозе почечной артерии.

 

ССС

Пальпация области сердца

Положите ладонь правой руки на область сердца по средней ключичной линии. Это позволяет уточнить наличие сердечного толчка и обнаружить некоторые его пальпаторные эквиваленты (сотрясение грудной клетки в момент систолы или диастолы – симптом «кошачьего мурлыканья»)

 

Тоны сердца

Первый тон состоит из 3 компонентов:

ž Мышечного - колебания напряженной мышцы желудочков,

ž Клапанного - колебания створок атриовентрикулярных клапанов

ž Сосудистого - колебания стенок аорты и легочной артерии.

На фонокардиограмме мышечный компонент регистрируется на низкочастотном канале в начале 1 тона, сосудистый компонент также на низкочастотном канале в конце 1 тона. Ухо человека воспринимает преимущественно высокочастотный компонент 1 тона.          

Второй тон обусловлен колебаниями, возникающими при закрытии клапанов аорты и легочной артерии (полулунные клапаны).

ž Клапаны закрывает кровь, которая устремляется назад из аорты и легочной артерии, и приводит их в колебательные движения.

ž  Закрытие полулунных клапанов аорты и легочной артерии происходит неодновременно: сначала закрываются аортальные клапаны, а затем клапаны легочной артерии. Интервал между ними 0,02 сек, то есть он очень мал.

Точки аускультации сердца

Использование мест наилучшей аускультации сердца позволяет выслушивать каждый клапан более или менее изолированно.

ž митральный клапан - верхушка сердца

ž аортальный клапан – второе м/р справа у края грудины

ž клапан легочной артерии – второе м/р слева у края грудины

ž трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка

ž дополнительное выслушивание аортального клапана – точка Боткина-Эрба - в 4 м/р у левого края грудины.

4ЛСК – точка митрального клапана

2 ЛС – точка аортального клапана

2 ПС – точка пульмонального клапана

4 ПС – точка трикуспидального клапана

¾ ЛС – точка Боткина

Порядок выслушивания отдельных клапанов определен частотой их поражения:

1. двустворчатый клапан
2. аорта
3. клапан легочной артерии
4. трехстворчатый клапан.
5. точка Боткина-Эрба: была предложена для выслушивания недостаточности аортального клапана

Выслушивание проводится в горизонтальном и вертикальном положении, а также после физической нагрузки

Пульс

У детей грудного возраста пульс измеряют на сонной или височной артерии. У детей старшего возраста это удобнее делать на лучевой артерии.

Подсчет пульса можно проводить за 15 секунд и затем умножить полученный результат на 4. Но лучше всего подсчитывать пульс за минуту, особенно если у ребенка или подростка имеется аритмия.

Места определения (пальпации) пульса

ž А. carotis – у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

ž А. ralialis – у латерального края нижней трети предплечья

ž А. dorsalis pedis - на тыле стопы

ž A. tibialis posterior - сзади медиальной лодыжки

Характеристики пульса:

• Частота

• Напряжение

• Наполнение

• Величина

Возраст	ЧСС	Возраст	ЧСС	Возраст	ЧСС	Возраст	ЧСС
Новорожденный	120-140	4 года	100-105	9 лет	80-85	14 лет	72-80
6 месяцев	130-135	5 лет	98-100	10 лет	78-85	15 лет	70-76
1 год	120-125	6 лет	90-95	11 лет	78-84
2 года	110-115	7 лет	85-90	12 лет	75-82
3 года	105-110	8 лет	80-85	13 лет	72-80

Методы измерения АД

                  Прямой метод

• заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.

Непрямые способы

• Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.

• Широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

• Осциллометрический

• При этом способе АД измеряют электронным тонометром. Принцип метода: прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимущества:

ž Для проведения специальной подготовки не требуется.

ž Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.

ž Устойчив к присутствующему в помещении шуму.

ž Определяет АД при слабых тонах Короткова.

ž Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет

• Аускультативный

• На область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы (тоны Короткова), которые сопровождают турбулентное течение крови. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.

• Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки.

Недостатки:

ž Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.

ž Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение).

ž Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.

ž При измерении АД на нижних конечностях в лежачем положении на животе фонендоскоп прикладывается к подколенной артерии.

ž В норме у новорожденного АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт. ст.

ž У здорового годовалого ребенка на верхних конечностях: 90/60 мм рт. ст.

ž У старших детей на верхних конечностях: систолическое = 90 + 2п; диастолическое=60 + п, где п – возраст ребенка (до 15 лет).

ž Детям рекомендуется измерять артериальное давление механическим тонометром или электронным полуавтоматом, при этом нужно использовать детскую манжету.

Дыхательная система

Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную.

Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым па­льцем, чаще средним или указательным, по ребрам или, по методу Образцо­ва, указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом в оценке сопротивления тканей участвует чувство осязания. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссион­ные удары наносят средним пальцем правой руки, полусогнутым, не соприкасающимся с остальными пальцами. Перкуссию следует производить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки у детей и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, поэтому при сильном постукивании тупой звук ограни­ченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых со­седних частей легкого.

При перкуссии большое значение приобретает правильное положение больного (симметричное положение обеих половин груди). Необходимо держать ребенка так, чтобы плечи его находились на одном уровне и поло­жение лопаток было одинаковым с обеих сторон. При перкуссии спины ре­бенка 1—2 лет Н. Ф. Филатов предложил усадить его на подушку, положен­ную на стол. Руки ребенка сгибают в локтевых суставах под прямым углом, предплечья кладут поперек живота так, чтобы они лежали друг за другом. В этом положении мать или медсестра, стоя справа от ребенка, удерживает его руки и прижимает их к животу правой рукой. Левую свою руку мать или медсестра кладет на затылок ребенка и легким надавливанием наклоняет го­лову для того, чтобы воспрепятствовать выгибанию назад, что ребенок пы­тается делать всегда, как только начинают выстукивать его спину. Перед­нюю поверхность груди перкутируют в положении лежа.

При перкуссии у старших детей переднюю поверхность легких перкутиру­ют в положении лежа, а заднюю — в положении сидя. Больной должен нахо­диться справа от врача.

Необходимо помнить о том, что при перкуссии несимметричных участ­ков груди во время крика звук может изменяться, что может ввести исследо­вателя в заблуждение. Всегда начинают со сравнительной перкуссии, кото­рая позволяет более четко определить изменение звука.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый ле­гочный звук. Справа в нижележащих отделах вследствие близости печени он короче, слева вследствие близости желудка имеет тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа — краем печени, слева — селезен­кой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной поло­сти оно исчезает).

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности.

Укорочение перкуторного звука возможно вследствие:

• уменьшения воздушности ткани легкого — при воспалении легких (ин­фильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); кровоиз­лияниях в легочную ткань; при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); при рубцевании легких; при спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости);
• образования в легочной полости другой, безвоздушной ткани — при опухолях,
• образования полости в легких и скопления в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста), при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;
• заполнения плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом, фибринозными наложениями на плевра­льных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется вследствие:

• образования содержащих воздух полостей: при разрушении ткани лег­кого в результате воспаления (каверна при туберкулезе легких, абс­цесс), опухолей (распад), кисты; диафрагмальной грыжи и пневматизации кист; скопления в полости плевры газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный, искусственный);
• некоторого расслабления легочной ткани в связи с понижением элас­тических ее свойств (эмфизема), сжатием легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза);
• наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жид­кости при отеке легких, в начале воспаления, при разжижении воспа­лительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттен­ком — появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздуш­ность ее повышена (эмфизема легких).

Шум треснувшего горшка — своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук ста­новится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии груди во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается при поло­стях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

Топографическая перкуссия груди в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длитель­ный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук. Этот звук от­личается от звука, получаемого с соседних с легкими органов.

При определении границ легких топографической перкуссией палец - плессиметр располагают параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возра­ста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей, дистальной фалангой касаясь наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плес­симетру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укороче­ния перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецие­видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направ­лению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками — ширина полей Кренига.

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.

Очень важно знать границу между долями легких. Спереди слева располо­жена верхняя доля, справа — верхняя и средняя (граница между ними прохо­дит по IV ребру). Сбоку — справа определяются все 3 доли, слева — 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, проведенной по spina scapulae до ее пересече­ния с позвоночником, или по линии, начинающейся от III грудного позвон­ка, к месту пересечения ее с задней подмышечной линией и IV ребром.

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

+ Нижние границы легких (табл. 10) опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диа­фрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.

Аускультация. При выслушивании вначале нужно уяснить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. Положение больного может быть любым — сидя, лежа и т. д. Из-за беспокойства мале­ньких детей выслушивание их жестким стетоскопом затруднительно, а иногда и совсем невозможно, поэтому лучше пользоваться мягким стетоскопом. Крик ребенка не мешает аускультации. Наоборот, при крике углубляется дыхание и легче выслушиваются хрипы, которые не удается уловить при спокойном дыхании. Кроме того, при крике легко определить бронхофонию. Задние отделы легких можно выслушивать непосредственно ухом, по­ложив ребенка спинкой вверх себе на руку.

У новорожденных и детей в возрасте 3—6 мес прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет у детей прослушивается пуэрильное дыхание, которое, по сути, является усиленным везикулярным. Шум при этом более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Возникнове­ние пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения ор­ганов дыхания. К ним относятся:

• значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воз­душность легочной ткани и создающее условия для большого приме­шивания ларингеальных дыхательных шумов;
• более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, также способствующее примеси ларингеальных дыхательных шумов;
• узкий просвет бронхов;
• большая эластичность и тонкая стенка груди, увеличивающие ее виб­рацию.

У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везику­лярного. Поначалу оно бывает переходным, т. е. занимает промежуточное по­ложение между пуэрильным и везикулярным дыханием. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везику­лярном дыхании.

При выслушивании обращают особое внимание на следующие места:

• подмышечные области — раннее появление бронхиального дыхания при сегментарных пневмониях;
• пространства по обеим сторонам позвоночника (паравертебральные пространства) — частая локализация пневмоний у маленьких детей, особенно над spina scapulae (поражение 2-го, 6-го, 10-го сегментов легких);
• между позвоночником и лопаткой (область корня легких) — начало пневмонии и инфильтративной формы туберкулеза;
• подлопаточные области — раннее появление крепитации;
• область сердца — крепитация при поражении язычковой доли левого легкого.

Патологические изменения дыхания. Ослабленное дыхание наблюдается:

• при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (значительное сужение гортани, трахеи, парез ды­хательных мышц и т. д.);
• при закрытии доступа воздуха в определенную часть доли или долю в результате закупорки (инородным телом) или сдавления бронха (опу­холью и т. д.) — ателектаз;
• при значительном бронхоспазме, синдроме обструкции, вызванном отеком и скоплением слизи в просвете бронхов;
• при оттеснении чем-либо части легкого — при скоплении в плевре жидкости (экссудативный плеврит), воздуха (пневмоторакс); легкое при этом отходит вглубь, альвеолы при дыхании не расправляются;
• при утрате легочной тканью эластичности при ригидности (малой по­движности) альвеолярных стенок (эмфизема);
• при начальной или заключительной стадии воспалительного процесса в легких, при нарушении только эластической функции легочных аль­веол без инфильтрации и уплотнения;
• при значительном утолщении плевры (при рассасывании экссудата) или наружных слоев груди (ожирение).

Усиленное дыхание отмечается:

• при сужении мелких или мельчайших бронхов (усиление происходит за счет выдоха) при их воспалении или спазме (приступ астмы, бронхиолит);
• при лихорадочных заболеваниях и компенсаторном усилении на здо­ровой стороне в случае патологических процессов на другой.

Жесткое дыхание — это грубое везикулярное дыхание с удлиненным вы­дохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. При этих заболеваниях воспалитель­ный экссудат уменьшает просвет бронхов, что и создает условия для возник­новения этого типа дыхания.

Бронхиальное дыхание, называемое также трахеальным или ларингеаль­ным, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа или вы­дыхать ртом воздух с приподнятой верхушкой языка и при этом произносить звук «х». Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох. У здо­ровых детей бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, в межлопаточной области на уровне III—IV грудного позвонка. Физиологическое бронхиальное дыхание является результатом про­хождения воздушной струи через голосовую щель и близкого расположения трахеи и гортани от поверхности тела.

При патологических состояниях бронхиальное дыхание выслушивается только в случаях уплотнения легочной ткани (сегментарные и лобарные пневмонии, абсцесс легкого).

Бронхиальное дыхание может быть ослабленным (при сдавлении легкого экссудатом), доносится как бы издали. Если очаги уплотнения расположены глубоко в легочной ткани и закрыты легочной тканью, то прослушивается более грубый и продолжительный выдох, приближающийся к бронхиально­му (дыхание с бронхиальным оттенком). Бронхиальное дыхание может быть амфорического типа (при гладкостенных полостях — каверны, бронхоэктазы и т. д.).

Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухие и влажные.

Сухие хрипы: свистящие — дискантовые, высокие и басовые, низкие, бо­лее музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких; вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в круп­ных бронхах, дающих резонанс. Сухими их называют потому, что в их обра­зовании жидкость не играет большой роли. Они отличаются непостоянст­вом и изменчивостью, встречаются при ларингитах, фарингитах, бронхите, астме.

Для ларингеальных и трахеальных хрипов характерно то, что они однока­либерные, слышны как бы под ухом и выслушиваются с обеих сторон.

Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелкопу­зырчатыми, среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми. Их важно подраз­делить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при уплотнении легочной ткани, лежащей рядом с бронхом, что наблюдается при пневмони­ях. Они могут возникнуть также в полостях (каверны, бронхоэктазы). Не­звонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхитах, отеке легких, ате­лектазах.

От хрипов следует отличать крепитацию (при крупозном воспалении), которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Различают при крупозной пневмонии crepitatio indux — крепитацию в стадии прилива в первые 1—3 дня болезни и crepitatio redux — хрипы, появляющиеся в стадии разрешения пневмонии, рассасывания экссудата — на 7— 10-й день болезни.

У детей первых месяцев жизни хрипы могут прослушиваться с трудом вследствие слабой экскурсии грудной клетки.

Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетально­го листков плевры и выслушивается только при следующих патологических состояниях:

• воспаление плевры, когда она покрывается фибрином или на ней об­разуются очаги инфильтрации, что приводит к неровностям, шерохо­ватости ее поверхности;
• образование в результате воспаления нежных спаек плевры;
• поражение плевры опухолью, туберкулез плевры;
• резкое обезвоживание организма (коли-инфекция, холера и т. д.).

Шум трения плевры можно воспроизвести, если плотно положить одну руку на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по ты­льной поверхности положенной руки. Шум трения плевры иногда бывает настолько интенсивным, что его можно ощутить при пальпации. Интенсив­ность его зависит от силы дыхательных движений, поэтому он лучше всего выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию.

От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

• хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается;
• шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха;
• хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследст­вие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;
• плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;
• плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.

Бронхофония — проведение голоса с бронхов на грудную клетку, опреде­ляемое при помощи аускультации. Бронхофонию исследуют обязательно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной ре­чью, что является более чувствительным методом. Для исследования бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голо­сом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие звуки «ш» и «ч», например, «чашка чая».

В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Усиленная бронхофо­ния отмечается при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателекта­зе. Над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх, бронхофония также бывает громкой, с металлическим оттенком. При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обу­словливается лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом. По этой же причине бронхофония может быть усилена и у больного с открытым пневмотораксом. При увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом Д’Эспине — выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1 грудного позвонка по позвоночнику. У груд­ных детей используют симптом дела Кампа (над V и VI грудными позвонка­ми выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Сми­та. Последний определяют следующим образом: если запрокинуть голову ребенка так, чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у вер­хней части груди слышен венозный шум. Если медленно опускать голову ре­бенка книзу, то шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лим­фатических узлов.

+Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ослабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной поло­сти жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пневмоторакс).

Формы одышки.

Инспираторная одышка наблюдается при обструкции верхних дыхательных путей (круп, инородное тело, кисты и опухоли, врожденное сужение гортани, трахеи, бронхов, заглоточный абсцесс и т.д.). Затруднение дыхания при вдохе клинически проявляется втяжением надчревной области, межреберных, надключичных пространств, яремной ямки, напряжением т