Комбинации антиангинальных препаратов

Комбинации антиангинальных средств применяют в следующих случаях: для дос­тижения клинического эффекта у больных, резистентных к лече­нию одним препаратом (монотерапия), это происходит за счет под­ключения других механизмов влияния на патогенез ишемии мио­карда; для профилактики развития побочных эффектов монотера­пии, с этой целью используют (с аналогичным клиническим эффек­том) меньшие по сравнению с монотерапией дозы препаратов.

В настоящее время доказаны фармакодинамические и клинические преимущества комбинации бета-адреноблокаторов с нифедипином.

К ним относят синергизм их антиишемического действия, подавление бета-бло­кадой рефлекторного учащения ритма, обусловленного действием нифедипина, блокирование нифедипином возможной редукции коронарного кровотока под влиянием бета-адреноблокаторов; нейтрализацию отри­цательного инотропного эффекта бета-блокаторов путем гемодинамической разгрузки левого желудочка, индуцируемой нифедипином.

Основным побочным эффектом такого сочетания препаратов яв­ляется гипотензия (в 10-15% случаев).

Сочетание бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция дру­гих групп - верапамилом или дилтиаземом - также обладает достаточ­но мощным антиангинальным эффектом.

В то же время выявлены фар­макодинамические особенности их взаимодействия, существенно огра­ничивающие продолжительное применение этих медикаментозных ком­бинаций.

К ним относят возможность достаточно выраженного угнете­ния функций автоматизма, проводимости и сократимости.

Рекоменду­ется применять данную комбинацию в условиях стационара.

Терапевтическое воздействие на миокардиальную ишемию с по­мощью сочетания двух антагонистов кальция различных групп в на­стоящее время считается оправданным.

Выявлен достоверный антиангинальный эффект комбинаций нифедипин—верапамил, нифедипин—дилтиазем, превышающий таковой при раздельном примене­нии каждого из препаратов.

В качестве возможных механизмов по­тенцирования антиишемического эффекта двух антагонистов каль­ция рассматривают суммацию их положительного влияния на коро­нарный кровоток и гемодинамическую разгрузку левого желудочка.

В связи со сходным влиянием на гемодинамику нитратов и нифедипина применение данной комбинации считается малооправданным.

Однако это возможно при спонтанной стенокардии, недостаточной клинической эффективности монотерапии.

Известно, что при регулярном длительном (более 4—6 нед) приеме пролонгированных нитропрепаратов у большинства больных разви­вается толерантность к препарату, обусловленная снижением чув­ствительности к нему барорецепторов сосудистой стенки.

В настоя­щее время используют "гибкую" схему назначения нитратов, суточ­ную дозу последних распределяют в зависимости от сложившегося стереотипа двигательной активности.

При такой схеме лечения оп­равдана комбинация нитратов с бета-адреноблокаторами или антаго­нистами кальция (3-4 раза в сутки).

Применение комбинации препаратов трех антиангинальных групп оправдано лишь у больных со стенокардией IV функционального класса при отсутствии эффекта от других видов моно- и комбиниро­ванной терапии (так называемая терапия отчаяния).

Антитромбоцитарные средства, применяемые для лечения сте­ нокардии.

В дестабилизации клинического состояния больных ИБО существенную роль играет нарушение реологических свойств крови и в первую очередь агрегация тромбоцитов, вызывающая образова­ние частично или полностью облитерирующего сосуд агрегата, а в неблагоприятных условиях и тромба.

Это предопределяет целесооб­разность применения в качестве дополнительных средств так назы­ваемых тромбоцитарно активных препаратов (антиагрегантов).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, микристин).

Применяют в суточной дозе 125 мг после еды как дополнение к основной антиангинальной терапии при нестабильной стенокардии, а также в целях снижения риска повторного инфаркта миокарда (до несколь­ких лет).

Следует помнить, что дозы аспирина более 500 мг в сутки.профилактического антитромбоцитарного действия не оказывают.

Противопоказаниями к назначению аспирина являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженные гаст­риты, колиты, геморрагический диатез.

Дипиридамол (курантил).

Показания к применению такие же, как и для аспирина. Суточная доза равна 225 мг.

Целесообразно только пероральное применение, так как при внутривенном введении воз­можно уменьшение перфузии миокарда в бассейне стенозированной коронарной артерии за счет эффекта перераспределения коронарно­го кровотока (так называемый синдром обкрадывания). Возможно сочетание дипиридамола с аспирином.

Пентоксифилин (трентал, агапурин). Суточная доза равна 300-600 мг (в три приема). Препарат показан в первую очередь боль­ным ИБС с сопутствующими нарушениями микроциркуляции на фоне выраженного системного атеросклероза, сахарного диабета.

 

Хирургическое лечение ИБО

Показаниями к хирургическому лечению при ИБС являются:

1. Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия, в том числе нестабильная и постинфарктная.

2. Данные коронарографии, свидетельствующие о таких изменениях:

а) стенозировании ствола левой коронарной артерии;

б) сочетанием стенозировании передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии на 50% и более;

в) проксимальном стенозировании передней межжелудочковой ветви на 70% просвета и более;

г) стенозировании трех главных коронарных артерий на 50-70% и более;

д) стенозировании одной и более коронарных артерий у больных, нуждающихся в одновременном проведении аневризмэктомии или коррекции клапанного аппарата.

Адекватное аортокоронарное шун­тирование является очень эффективным методом оптимизации нару­шенного коронарного кровотока, который способствует ослаблению стенокардии практически у всех оперированных больных и полному ее исчезновению приблизительно у половины из них.

К сожалению, хирургическое лечение ИБС не предотвращает прогрессирования ко­ронарного атеросклероза.

Так, частота возобновления загрудинной боли у больных после операции составляет 5-10% в год, в результа­те чего через 5 лет почти у 50% этих пациентов снова развивается стенокардия, требующая адекватной медикаментозной терапии.