Этиология и патогенез стенокардии

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли за грудиной, реже — в области сердца, вызванный преходящей ишемией миокарда, кото­рая развивается вследствие того или иного патологического процесса в системе коронарных артерий (атеросклероз, спазм, коронарит, гемодинамические нарушения при аортальных пороках, различные интоксикации, хронические очаговые инфекции с последующей сен­сибилизацией сосудистой стенки).

Стенокардию, патогенетически связанную с коронарным атерос­клерозом и спазмом коронарных артерий, принято рассматривать как форму ИБС, являющуюся самым распространенным сердечно­сосудистым заболеванием в мире.

К ней же следует относить и те немногочисленные случаи, когда при несомненной клинике стено­кардии инструментальные методы исследования, в первую очередь коронарография, не выявляют органических поражений коронарного русла.

В этих случаях речь идет об ИБС на фоне неизмененных или малоизмененных коронарных артерий; в патогенезе заболева­ния, по-видимому, важную роль играют нарушения микроциркуля­ции и реологических свойств крови, а также расстройства нейрогуморальной регуляции коронарного кровотока.

Стенокардию, связанную с гемодинамическими нарушениями (аортальные пороки, сифилис), а также с поражением коронарных артерий иного генеза (ревматизм, коронариты при системных заболеваниях соединительной ткани, травмы, опухоли сердца, кардиомиопатии), рассматривают как вто­ричный синдром в рамках основного заболевания.

Согласно существующей классификации ИБС, различают следу­ющие клинические формы стенокардии:

1. Стенокардия напряжения. Проявляется преходящими болевы­ми ощущениями, возникающими при несоответствии кровоснабже­ния миокарда его возросшим потребностям вследствие физической или эмоциональной нагрузки, повышения АД, увеличения ЧСС. Как правило, боль быстро проходит после устранения причины, вызвав­шей повышение метаболических потребностей миокарда, а также после приема нитроглицерина или нифедипина.

1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжи­тельность до 1 мес. с момента появления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать.

1.2. Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный

класс заболевания в зависимости от способности больного перено­сить физические нагрузки.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагруз­ки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках боль­шей интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активно­сти. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме выше чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональ­ном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической актив­ности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ров­ной местности на расстояние 100-500 м. при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м.

Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обус­ловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повы­шением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, та­хикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при пере­ходе больного в горизонтальное положение — stenocardia decubitus.

Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения заболевания к IV функциональному классу.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное уве­личение частоты, тяжести и продолжительности приступов стено­кардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Не реко­мендуется употреблять синонимы "стенокардия предынфарктная", "ухудшающаяся", "crescendo".

2. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии раз­виваются без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром бо­лее длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее купируется нитроглицерином. Наиболее частой причиной возникновения этой формы стенокардии является спазм коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать кок синдром, проявляющийся только в покое, но чаще всего она сочетается со сте­нокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживают преходящую депрессию или подъем сег­мента ST либо изменения зубца Т, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности фер­ментов в сыворотке крови.

Спонтанную (особую) стенокардию, сопровождающуюся прехо­дящими подъемами сегмента ST, часто называют "вариантной стено­кардией", или "стенокардией Принцметала" (все названные терми­ны являются синонимами).

В существующем виде клиническая классификация ИБС не вклю­чает безболевую (БИМ), или "немую" (НИМ), ишемию миокарда, хотя имеется достаточно много данных о ее прогностической роли в раз­витии острого инфаркта миокарда и сердечной недостаточности (В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко, 1987).

Р. Corn (1986) к НИМ относит объективное проявление ишемии миокарда, устанавливаемое путем прямого или непрямого определе­ния функции левого желудочка, перфузии, метаболизма или его электрической активности, не сопровождающееся ангинозной загрудинной болью либо ее эквивалентами.

Следует различать понятия НИМ и атипичных форм стенокар­дии.

К последним относят эквиваленты стенокардии в виде внезапно возникающих приступов одышки, боли с атипичной иррадиацией, аритмий и других неприятных ощущений под влиянием нагрузки или обструкции коронарных артерий, вызванной спазмом.

В настоящее время нет единого мнения о причинах отсутствия болевых ощущений при НИМ.

Согласно одной из гипотез, НИМ воз­никает при недостаточной силе раздражителя, не способного возбу­дить болевые сигналы в ишемизированных участках миокарда.

При этом эпизоды безболевой ишемии характеризуются меньшей глуби­ной и продолжительностью, чем болевые эпизоды, а также меньшей распространенностью по площади (В.А. Бобров и соавт., 1993).

Согласно другой теории, ведущим звеном в развитии НИМ счита­ют повреждение афферентных симпатических волокон вследствие вегетативной полинейропатии, что подтверждают частые случаи возникновения НИМ у больных сахар­ным диабетом и сирингомиелией.

По данным А.А. Космачева и соавторов (1983), у больных ИБС с преимущественной НИМ порог болевой чувствительности увеличен в 3 раза: в момент развития НИМ мощность потока импульсов в ЦНС / не достигает болевого порога.

Известно, что система эндогенных опиоидных пептидов играет важную роль в эндогенной регуляции болевых ощущений.

Измене­ние порога болевой чувствительности при НИМ может быть опосре­довано системой эндопиоидов и, напротив, этой же системой может опосредоваться механизм реализации терапевтических мероприятий при лечении больных ИБС (Е.И. Жаров, 1991).

НИМ возникает в том случае, когда в организме существует своеобразный баланс меж­ду опиоидной и симпатоадреналовой системами.

При дальнейшей активации симпатоадреналовой системы начинают преобладать бо­левые приступы, что в свою очередь приводит к дальнейшему повышению уровня катехоламинов (и, возможно, увеличению их содер­жания в миокарде).

Имеется группа больных, у которых при наличии явной клини­ческой картины ИБС или даже смерти от нее при патологоанатомическом исследовании обнаруживали неизмененные коронарные ар­терии, а при жизни признаки коронарного спазма отсутствовали.

Стало очевидно, что в ряде случаев, особенно у женщин, болевой синдром за грудиной и ишемические изменения на ЭКГ обусловлены ни атеросклерозом коронарных артерий, ни их спазмом.

Это было под­тверждено при проведении как коронарографии, так и фармакологи­ческой пробы с эргоновином для выявления ангиоспазма.

Очевидно, что ишемия миокарда у больных с неизмененными коронарными арте­риями может быть обусловлена не только их спазмом.

В 1973 г. для обозначения этой патологии был предложен термин "X-синдром".

Проявлениями Х-синдрома являются (Bugiardini и соавт., 1989):

1. Преходящая ишемическая депрессия сегмента S Т (1,5 мм и более продолжительностью более 1 мин), установленная при 48-ча­совом мониторинге ЭКГ.

2. Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента S Т при физической нагрузке.

3. Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий (при проведении теста с эргоновином).

4. Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарог­рафии.

Особенностью боли при Х-синдроме является ее большая продолжительность нередко более 30 мин).

При отсутствии атеросклероза и спазма основных эпикардиаль­ных коронарных артерий наиболее вероятной причиной ишемии миокарда является поражение мелких сосудов этой системы.

Полагают, что при Х-синдроме происходит очаговое сужение преартериол, которое сопровождается нарушением коронар­ного кровотока преимущественно во внутреннем слое стенки левого желудочка.

Нельзя исключить, что боль при Х-синдроме возникает и при отсутствии ишемии миокарда в ответ на компенсаторное по­вышение концентрации аденозина.

Причиной сужения преартериол может быть местный дефицит эндотелиального релаксирующего фактора.

Нейропептид Y и эндотелии могут вызвать массивную трансмуральную ишемию миокарда при отсутствии значительного суже­ния эпикардиальных коронарных артерий.

По дан­ным Gazes, приступы стенокардии могут возникнуть при наличии так называемых мостиков, создающих препятствие коронарному кровотоку в период систолы.

Во время значительного увеличения ЧСС может развиться ишемия миокарда, проявляющаяся приступами сте­нокардии.

Описаны случаи внезапной смерти здоровых лиц, у кото­рых при вскрытии находили миокардиальные мостики.

При углубленном исследовании проблемы Х-синдрома выявили множество отклонений: патологию мелких коронарных артерий, ферментативную недостаточность кардиомиоцитов, нарушение сродства гемоглобина к кислороду, гипердинамическое сокращение левого же­лудочка, требующее больше кислорода.

Считается, что Х-синдром носит гетерогенный характер.

По данным некоторых авторов, прогноз при Х-синдроме благо­приятный.

Боль и изменения на ЭКГ обычно остаются без динамики в течение многих лет.

Х-синдром неблагоприятно сказывается на самочувствии больных, однако их ежедневная активность ограниче­на незначительно или вообще не ограничена.

Наблюдая пациентов в течение многих лет, авторы не выявили у них левожелудочковой недостаточности, несмотря на повторные приступы стенокардии и выраженную депрессию сегмента ST(Pupita, 1990).

 

Клиника

В настоящее время нет четких диагностических кри­териев, позволяющих разграничить нестабильную стенокардию и обо­стрение ХИБС, хотя эти два состояния имеют различный прогноз и, следовательно, требуют дифференцированного подхода к выбору ле­чебной тактики.

К нестабильной стенокардии относят период резкого обострения ИБС, отличительными особенностями которого являются измене­ние обстоятельств, вызывающих болевой синдром, его продолжитель­ность и прогноз.

К этим особенностям прежде всего следует отнести появление длительных интенсивных болевых ощущений без увеличения физических или эмоциональных нагрузок или же при полном отсутствии видимой причины их возникновения, включая отсутствие предшествующего выраженного повышения АД.

Следует учесть, что риск развития острого крупноочагового инфаркта миокарда наибо­лее высок в течение 4 нед с момента обострения.

В тех случаях, когда боль не удалось купировать или уменьшить, говорят о тяжелой, рефрактерной к терапии, но уже стабильной сте­нокардии.

Простое учащение приступов при нагрузке и даже усиле­ние болевого синдрома при длительном анамнезе ИБС скорее всего следует рассматривать как обострение ХИБС, а не как нестабильную стенокардию.

Вместе с тем изменяющийся характер болевых ощу­щений — учащение, увеличение продолжительности и интенсивнос­ти приступов стенокардии, развивающихся без увеличения физичес­ких или эмоциональных нагрузок или без выраженного предше­ствующего повышения АД должен насторожить врача и побудить его к активным действиям.

О дестабилизации течения стенокардии свидетельствуют следу­ ющие основные признаки:

1) увеличение частоты, продолжитель­ности и интенсивности приступа стенокардии напряжения и по­коя, не связанное с предшествующим физическим или психичес­ким перенапряжением или повышением АД;

2) присоединение сте­нокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;

3) возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем, слабос­тью, потливостью;

4) снижение эффективности нитроглицерина и пролонгированных нитратов;

5) появление изменений на ЭКГ во время или после приступов, которые не отмечались ранее;

6) появ­ление стенокардии покоя в ранний период после инфаркта мио­карда (через 10-14 дней);

7) впервые возникшая стенокардия с анамнезом не более 1 мес., особенно если она носит характер стено­кардии покоя.

Изменения на ЭКГ при нестабильной стенокардии, как и при ХИБС, часто неспецифичны. Однако при нестабильной стенокар­дии нередко наблюдаются преходящие изменения сегмента S Т и зубца Т, отражающие чаще всего субэндокардиальную ишемию миокарда.

Регистрация ишемических изменений на ЭКГ во время ангинозного приступа в сочетании с субъективной симп­томатикой дестабилизации течения стенокардии свидетельству­ет о прогрессирующем ухудшении коронарного кровообращения, то есть об острой коронарной недостаточности.

При нестабиль­ной стенокардии изменения на ЭКГ могут совпадать с болевыми приступами или следовать за ними.

К наиболее достоверным ишемическим изменениям относят: депрессию сегмента ST горизонталь­ного или косонисходящего типа (1-2 мм), элевацию сегмента ST (встречается значительно реже) в сочетании с изменениями зубца Т или при выраженном смещении без него, а также появление изменений (высоты, формы, полярности или углубление инверсии) зубца Т.

На преходящую ишемию миокарда при нестабильной стенокар­дии указывает появление:

— отрицательного коронарного зубца Т с амплитудой не менее 2 мм в отведениях I, II, аV4-V6 или II, III, аVF, либо V2-V6;

— двухфазного зубца Т (+-) с отрицательной фазой более 1 мм, чаще всего в отведениях V2-V6;

— равностороннего, высокого, заостренного зубца Т в отведениях V2-V6.

Эти изменения могут сохраняться от нескольких минут до 2-3 сут и заканчиваться либо восстановлением исходной ЭКГ, либо развитием инфаркта миокарда.

Не всегда отмечается параллелизм между тяжестью клинических проявлений и изменениями на ЭКГ.

При типичной симптоматике коронарной недостаточности ЭКГ мо­жет оставаться нормальной.

Частота выявления ишемических изме­нений при нестабильной стенокардии составляет около 85%.

Во время болевого приступа нередко возникают нарушения сер­дечного ритма (пароксизмальные тахикардии, желудочковые и предсердные экстрасистолы, мерцательная аритмия) и проводимости (атриовентрикулярные блокады, блокады ветвей левой ножки пучка Гиса).

Вне болевого приступа правильно оценить изменения на ЭКГ помогают сравнение с данными предшествующих исследований и знание клинической симптоматики заболевания.

В сомнительных случаях в целях уточнения диагноза нестабильной стенокардии I можно прибегнуть к провокационным пробам (дипиридамоловая проба, чреспищеводная электростимуляция сердца), а также к 24-72-часовому (холтеровскому) ЭКГ-мониторингу.

После стаби­лизации состояния, особенно при впервые возникшей стенокар­дии, целесообразно сделать пробу с дозированной физической на­грузкой (велоэргометрия) с диагностической целью.

Симптомы нестабильной стенокардии могут исчезнуть либо она переходит в стабильную стенокардию.

Возможны также инфаркт миокарда или внезапная смерть, которая наступает вследствие же­лудочковых аритмий, вызванных ишемией миокарда.

Таким обра­зом, нестабильная стенокардия является наиболее частой, но не един­ственной формой предынфарктного синдрома.

О частоте перехода не­стабильной стенокардии в инфаркт миокарда можно судить по дан­ным как проспективных, так и ретроспективных исследований.

По данным Роттердамского исследования, проведенного одновременно в 14 центрах, частота инфаркта миокарда и летальность среди боль­ных нестабильной стенокардией были в 3 раза выше, чем при ста­бильном течении стенокардии, причем наибольшая частота ослож­нений отмечена в течение 1-го месяца.

Вероятность развития инфаркта миокарда при различных клини­ческих формах нестабильной стенокардии неодинакова.

Наиболее вы­сокий риск развития инфаркта миокарда отмечен при постинфаркт­ной возвратной стенокардии и при впервые возникшей стенокардии, особенно если она появляется в состоянии покоя и сочетается с из­менениями конечной части желудочкового комплекса или аритмия­ми.

Менее высок риск развития инфаркта миокарда при прогресси­рующей стенокардии напряжения.

Своевременное выявление неста­бильной стенокардии как продромального синдрома, предшествую­щего развитию инфаркта миокарда, и интенсивные лечебные мероп­риятия в данный период могут значительно улучшить прогноз и сни­зить летальность.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ

Бета-адреноблокаторы.

Потребность миокарда в кислороде, как известно, обеспечивается следующими основными факторами: ритмом сердечной деятельности, систолическим давлением в левом же­лудочке, скоростью нарастания внутрижелудочкового давления, размерами левого желудочка. Наиболее динамичными факторами яв­ляются ЧСС и систолическое АД.

Известно, что симпатическая нервная система через адренергические рецепторы существенно влияет на утилизацию кислорода мио­кардом и в зависимости от потребности организма может замедлять или ускорять ритм сердца, а также уменьшать или увеличивать ско­рость его сокращений.

При недостаточном коронарном резерве усиле­ние работы сердца приводит к несоответствию между возросшими потребностями миокарда в кислороде и способностью коронарной си­стемы увеличивать кровоток.

Стимуляция бета-адренорецепторов сер­дца невыгодна для больного ИБС, поскольку положительный хронотропный и батмотропный эффекты повышают потребность миокар­да в кислороде и тем самым усугубляют тяжесть коронарной недоста­точности.

Кроме того, стимуляция бета-адренорецепторов увеличи­вает гликогенолиз и липолиз в мышце сердца.

Блокада бета-адренорецепторов приводит к противоположным реакциям.

Поэтому блока-торы бета-адренорецепторов в последние годы занимает одно из веду­щих мест в лечении ИБС, в том числе стенокардии.

Бета-адреноблокаторы уменьшают ЧСС, систолическое давление и сократимость миокарда, особенно во время нагрузки, благодаря чему уменьшается потребность миокарда в кислороде и устраняется дисба­ланс между потребностью миокарда и возможностью доставки кисло­рода к ишемизированной зоне.

В ишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде происходит метабо­лически опосредованная вазоконстрикция.

При достаточном количе­стве коллатералей на необходимом уровне это может привести к бла­гоприятному перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Способность больного переносить нагрузки увеличивается.

Бета-адреноблокаторы подразделяют на кардиоселективные, дей­ствующие преимущественно на сердечные бета-1-рецепторы, некардиоселективные, действующие как на бета-1-, так и бета-2-рецепто-ры, находящиеся в бронхах и периферических артериях.

Кардиоселективность не является полной, что объясняется не аб­солютной специфичностью бета-1- и бета-2-рецепторов.

Кардиоселек­тивные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-1-рецеп­торы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета-2-рецепторы.

Таким образом, кардиоселективные бета-адреноблокато­ры по сравнению с неселективными реже приводят к бронхоспазму, нарушению периферического кровообращения и гипогликемии.

Бета-адреноблокаторы подразделяют с учетом их способности про­являть собственную симпатомиметическую активность.

Препараты с таким свойством меньше влияют на ЧСС в покое.

Бета-адреноблокаторы проявляют также мембраностабилизирующую активность, которая была обнаружена при проведении электро­физиологических исследований.

Благодаря мембраностабилизирующей активности уменьшаются скорость и подъем потенциала действия, при этом общая продолжительность потенциала покоя не изменяется.

Применение различных бета-адренорецепторов в адекватных до­зах может привести к различным клиническим и гемодинамическим эффектам в связи с различием в структуре лекарственных средств одной группы и принадлежности их к различным классам по класси­фикации, предложенной Дж. Фиджеральдом.

Однако различные клас­сы бета-адреноблокаторов существенно не отличаются друг от друга по степени антиангинального эффекта, который при монотерапии этими препаратами наблюдается в 78-80% случаев.

Бета-адренорецепторы 2-го и 5-го классов (пропранолол, талинолол) оказывают выраженное отрицательное хроно- и инотропное действие, что про­является уменьшением ЧСС, увеличением КДД, уменьшением удар­ного объема, фракции выброса.

Препараты 3-го класса оказывают незначительное отрицательное хроно- и инотропное действие и наибольшее гипотензивное действие среди бета-адреноблокаторов.

Длительная монотерапия бета-адреноблокаторами показана боль­ным стенокардией больших и средних напряжений с признаками гипердинамического типа кровообращения или в сочетании с гипер­тонической болезнью.

Как показывают клинические исследования, наиболее значительная гемодинамическая перестройка и изменения эхокардиографических показателей наблюдается в первые 2 нед приема препарата.

В дальнейшем при длительном применении препарата эти изменения не усугубляются.

Длительная монотерапия не приводит к развитию сердечной недостаточности. Однако применение препара­тов этой группы имеет ряд ограничений.  

Так, абсолютными противопоказаниями являются: недостаточность кровообращения IIБ и III степени; бронхиальная астма и обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия (ЧСС менее 50 в 1 мин); артериальная гипотензия (АД ниже 100 мм рт. ст.); атриовентрикулярная блокада II-III степени; синдром слабости синусового узла.

Относительными противопоказаниями являются: инсулинозависимый сахарный диабет, синдром Рейно, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вопрос о целесообразности применения бета-адреноблокаторов у больных с сердечной недостаточностью до настоящего времени остает­ся открытым.

Если ранее сердечная недостаточность считалась абсо­лютным противопоказанием к применению этих препаратов, то в пос­ледние годы ряд исследователей (К. Сведберг, 1990; В.Ю. Мареев, 1994) доказали целесообразность применения индивидуально подобранных доз бета-адреноблокаторов при лечении больных этой группы.

Основные бета-адреноблокаторы, применяемые в Украине и в СНГ:

1. Пропранолол (обзидан, анаприлин, индерал). Таблетки по 40 мг (существует также форма анаприлина по 10 мг в таблетке). Эффективная суточная доза - от 80 до 240 мг (в 3-4 приема через каждые 6-8 ч).

 

Антагонисты кальция

Общим фундаментальным свойством представителей этого класса препаратов является их способность бло­кировать трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных и миокардиальных клеток по так называемым медленным каль­циевым каналам.

Ингибируя поток ионов кальция через медленные кальциевые каналы миокардиоцитов и гладкомышечных клеток коронарных и периферических сосудов, антагонисты кальция, с одной стороны, вызывают снижение сократительного тонуса гладкомышечной тка­ни артерий и артериол (в том числе коронарных) и с другой — улучшение расслабления миокарда в диастолу и снижение его сокра­тимости в систолу.

Механизм антиангинального действия антагонистов кальция зак­лючается не только в уменьшении потребности миокарда в кислоро­де, но и (в отличие от бета-блокаторов) в улучшении кровоснабже­ния сердечной мышцы.

К факторам, уменьшающим работу левого желудочка, относят способность антагонистов кальция снижать постнагрузку (систолическое АД в аорте) и сократимость миокарда.

Увеличение кровоснабжения левого желудочка под воздействием ан­тагонистов кальция, достигается за счет устранения спастических ре­акций и дилатации коронарных артерий (преимущественно в местах их сужений), а также возрастания коллатерального кровотока вслед­ствие улучшения диастолического расслабления левого желудочка.

Электрофизиологические и гемодинамические эффекты, а также клиническая эффективность при различных патологических состоя­ниях у отдельных блокаторов кальциевых каналов варьируют, так как они обладают разной степенью селективности по отношению к различным тканевым структурам.

Они различаются, в частности, по степени снижения постнагрузки и рефлекторной активации симпа­тического влияния на сердце с развитием тахикардии и нивелирова­нием прямого отрицательного инотропного действия.

На основании фармакологических особенностей, определяющих клиническую эф­фективность при различных патологических состояниях, блокаторы кальциевых каналов делят на 4 группы.

В 1-ю группу включены дифенилалкиламины (верапамил, анипамил, галлопамил) и бензотиазепин (дилтиазем). Эти препараты действуют как на сосуды, так и на сердце.

Они угнетают автома­тизм синусно-предсердного узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость, повышают рефрактерность атриовентрикулярного узла и снижают сократимость миокарда, а также уменьшают ОПСС и предупреждают спазм коронарных артерий.

Лекарственные сред­ства этой группы обладают антиаритмическим, антиангинальным и гипотензивным действиями.

Вторую группу составляют структурно близкие препараты ди гидроперидинов (нифедипин, никардипин, нисолдипин, исрадипин, амлодипин и др.).

Их действие направлено в первую очередь на гладкомышечную ткань сосудов. Они лишены антиаритмического эффекта и, как правило, не вызывают угнетения сократимости ми­окарда, так как их прямое отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие нивелируется рефлекторным повыше­нием симпатического тонуса вследствие вазодилатации.

Дигидропиридины являются настолько сильными сосудистыми спазмоли­тиками, что при использовании этих препаратов на фоне вазоспазма их клиническое значение определяется этим главным фармакодинамическим эффектом.

Менее специфические блокаторы кальциевых каналов 3-й и 4-й групп в настоящее время в качестве антиангинальных средств не применяют.

В настоящий момент клиническим обоснованием применения бло­каторов кальциевых каналов при стенокардии следует считать их способность устранять спазм коронарных артерий и повышать доставку кислорода к миокарду (одновременно уменьшается потребность миокарда в кислороде), поэтому эту группу лекарственных средств назначают при вариантной стенокардии.

Эффективность нифедипина, дилтиазема и верапамила при стенокардии неодинакова.

Данные сравнительной эффективности трех апробированных препара­тов при классической стенокардии противоречивы, однако все антагонисты кальция, не влияя на летальность, уменьшают частоту при­ступов и потребность в нитратах, повышают переносимость физических нагрузок.

Антагонисты кальция показаны при стенокардии напряжения, если нитраты неэффективны или плохо переносятся, а также при наличии противопоказаний к назначению бета-адреноблокаторов или их непереносимости.

Поскольку антагонисты кальция не оказывают нежелательного действия на сопротивление дыхательных путей, их рекомендуют назначать больным с бронхо-обструктивным синдромом.

Они также лучше переносятся пациентами с патологией перифери­ческих сосудов и при сахарном диабете.

Абсолютные противопоказания к применению антагонистов кальция практически отсутствуют.

Противопоказаниями к применению верапамила и дилтиазема являются: слабость синусно-предсердного узла, атриовентрикулярная блокада, синдром WPW, а также сердечная недостаточность.

Основным противопоказанием к назначению нифедипина является выраженный аортальный стеноз, так как бы­стро наступающее расширение сосудов, особенно у больных со сни­женным функциональным резервом миокарда левого желудочка, не­избежно приводит к катастрофе.

Среди побочных эффектов при применении антагонистов каль­ция следует отметить/артериальную гипотензию, головную боль, отек голеностопных суставов.

При назначении верапамила часто наблюдаются запоры, брадикардия, сердечная недостаточность, крапивница.

Нифедипин часто вызывает головную боль и серд­цебиение.

При развитии на фоне применения антагонистов кальция тяже­лых гипотензивных состояний внутривенно вводят норадреналин.

Полную атриовентрикулярную блокаду устраняют, применяя изадрин, атропина сульфат.

Для устранения интоксикации внутривенно вводят препараты кальция (кальция глюконат или хлорид).

Основные антагонисты кальция, применяемые в Украине и СНГ: 1.Нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, адалат). 1аблетки по 10 мг. Эффективная суточная доза - от 30 до 120 мг (в 3-4 приема).

2.Верапамил (финоптин, изоптин, фаликард). Таблетки по 40, 80 и 120 мг. Эффективная суточная доза - от 160 до 480 мг (в 3 приема). Антиангинальное действие сочетается со способностью эф­фективно подавлять суправентрикулярные нарушения ритма.

3.Дилтиазем (кардил). Таблетки по 60 и 120 мг. Эффектив­ная суточная доза - от 120 до 360 мг (в 2-3 приема). По фармакодинамическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.

4. Д и л р е н. Капсулы по 300 мг. Принимают по 1 капсуле в сутки. Фармакологические свойства и побочные эффекты такие же,

как у дилтиазема.

б.Норваск. Относят ко второму поколению дигидропиридинов (амлодипин). Таблетки и капсулы по 5-10 мг. Эффективная суточная доза от 5 до 10 мг, назначают 1 раз в сутки.

Хирургическое лечение ИБО

Показаниями к хирургическому лечению при ИБС являются:

1. Резистентная к антиангинальной терапии стенокардия, в том числе нестабильная и постинфарктная.

2. Данные коронарографии, свидетельствующие о таких изменениях:

а) стенозировании ствола левой коронарной артерии;

б) сочетанием стенозировании передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии на 50% и более;

в) проксимальном стенозировании передней межжелудочковой ветви на 70% просвета и более;

г) стенозировании трех главных коронарных артерий на 50-70% и более;

д) стенозировании одной и более коронарных артерий у больных, нуждающихся в одновременном проведении аневризмэктомии или коррекции клапанного аппарата.

Адекватное аортокоронарное шун­тирование является очень эффективным методом оптимизации нару­шенного коронарного кровотока, который способствует ослаблению стенокардии практически у всех оперированных больных и полному ее исчезновению приблизительно у половины из них.

К сожалению, хирургическое лечение ИБС не предотвращает прогрессирования ко­ронарного атеросклероза.

Так, частота возобновления загрудинной боли у больных после операции составляет 5-10% в год, в результа­те чего через 5 лет почти у 50% этих пациентов снова развивается стенокардия, требующая адекватной медикаментозной терапии.

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия — клинический синдром, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли за грудиной, реже — в области сердца, вызванный преходящей ишемией миокарда, кото­рая развивается вследствие того или иного патологического процесса в системе коронарных артерий (атеросклероз, спазм, коронарит, гемодинамические нарушения при аортальных пороках, различные интоксикации, хронические очаговые инфекции с последующей сен­сибилизацией сосудистой стенки).

Стенокардию, патогенетически связанную с коронарным атерос­клерозом и спазмом коронарных артерий, принято рассматривать как форму ИБС, являющуюся самым распространенным сердечно­сосудистым заболеванием в мире.

К ней же следует относить и те немногочисленные случаи, когда при несомненной клинике стено­кардии инструментальные методы исследования, в первую очередь коронарография, не выявляют органических поражений коронарного русла.

В этих случаях речь идет об ИБС на фоне неизмененных или малоизмененных коронарных артерий; в патогенезе заболева­ния, по-видимому, важную роль играют нарушения микроциркуля­ции и реологических свойств крови, а также расстройства нейрогуморальной регуляции коронарного кровотока.

Стенокардию, связанную с гемодинамическими нарушениями (аортальные пороки, сифилис), а также с поражением коронарных артерий иного генеза (ревматизм, коронариты при системных заболеваниях соединительной ткани, травмы, опухоли сердца, кардиомиопатии), рассматривают как вто­ричный синдром в рамках основного заболевания.

Согласно существующей классификации ИБС, различают следу­ющие клинические формы стенокардии:

1. Стенокардия напряжения. Проявляется преходящими болевы­ми ощущениями, возникающими при несоответствии кровоснабже­ния миокарда его возросшим потребностям вследствие физической или эмоциональной нагрузки, повышения АД, увеличения ЧСС. Как правило, боль быстро проходит после устранения причины, вызвав­шей повышение метаболических потребностей миокарда, а также после приема нитроглицерина или нифедипина.

1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжи­тельность до 1 мес. с момента появления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или прогрессировать.

1.2. Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный

класс заболевания в зависимости от способности больного перено­сить физические нагрузки.

I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагруз­ки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках боль­шей интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активно­сти. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, при подъеме выше чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональ­ном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической актив­ности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ров­ной местности на расстояние 100-500 м. при подъеме на один этаж.

IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровной местности на расстояние менее 100 м.

Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обус­ловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повы­шением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, та­хикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при пере­ходе больного в горизонтальное положение — stenocardia decubitus.

Редкие приступы стенокардии в пок