Рекомендуемый порядок работы с данным пособием

Рекомендуемый порядок работы с данным пособием

Уважаемый студент!

Для успешного изучения темы «Сестринский процесс 1 этап – объективное обследование пациента» Вам необходимо поэтапно выполнить следующие задания:

1) Внимательно прочитайте требования к изучению данной темы.

2) Из глоссария в дневник запишите определения новых для Вас терминов и выражений.

3) Подробно изучите тематический (обучающий блок), особое внимание уделите схемам (№ 1 - № 13).

4) Перечертите схемы № 1 - № 13 в дневник (допускается ксерокопия данных схем).

5) Поэтапно выполните следующие задания из контролирующего блока:

 

Задание № 1.

Ответьте на контролирующие вопросы и заполните пробелы в предложениях. (Данное задание выполните устно).

 

Задание № 2.

Проверьте степень усвоения нового материала по «немым» схемам (№ 14 - № 24). (Задание выполните устно).

 

Задание № 3.

       Перерисуйте в дневник «немую» иллюстрацию №5 «Места прижатия основных артерий», отметив красным карандашом точки прижатия основных артерий на фигуре человека. Затем проверьте себя по иллюстрации № 2.

 

Задание № 4.

       Используя данные таблицы № 4, выполните письменное задание в своем температурном листе.

Требования к изучению темы

       После подготовки к занятию по теме «Сестринский процесс 1 этап – объективное обследование пациента»студент должен

Знать:

- методику измерения пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, характеристику полученных данных;

- этапы сестринского процесса;

- правила и технику проведения первичной оценки состояния пациента.

Уметь:

- проводить общий осмотр пациента, оценивать данные осмотра;

- оценивать общее состояние пациента;

- измерять рост;

- определять массу тела;

- исследовать пульс;

- измерять артериальное давление;

- подсчитывать частоту дыхательных движений;

- документировать полученные данные в КСН;

- проводить цифровую и графическую запись показаний функционального состояния.

 

Рекомендуемая литература

1. Лекция «Сестринский процесс» по дисциплине «Основы  сестринского дела».

2. Л.И.Кулёшова, Е.В.Пустоветова «Основы сестринского дела»,- Ростов-на-Дону, «Феникс»,- 2011.

3. Т.П.Обуховец, Т.А.Скларова, О.В.Чернова. Основы сестринского дела, - Ростов-на-Дону,- «Феникс», 2008.

4. Н.В.Туркина, А.Б.Филенко. Общий уход за больными.- Товарищество научных изданий КМК,- Москва, 2007

5. С.А.Мухина, И.И.Тарновская. Общий уход за больными.- Москва «Медицина»,- 1989.

 

Тематический (обучающий) блок

Г Л О С С А Р И Й

Артериальное давление (АД)    - давление, которое оказывает кровь на стенки артерии

Гипертензия                                - давление выше 139/85-89 мм рт.ст.

Гипертонический криз               - резкое повышение у больных гипертонической болезнью артериального давления, сопровождающееся головной болью, головокружением, шумом в голове, тошнотой, иногда рвотой, мельканием «мушек» перед глазами

Гипертония                                  - стойкое повышение артериального давления

Гипотензия                                  - давление ниже 110/70 мм. рт.ст

Гипотония                                   - стойкое снижение артериального давления

Норма артериального давления - 110/70 – 139/85-89 мм.рт.ст.

Пульс (Рs)                                    - периодические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему

Частота сердечных сокращений (ЧСС) - количество сердечных сокращений, определяемое за 1 минуту в состоянии полного физического и психического покоя пациента

  В норме ЧСС = Ps

Тахикардия                                  - увеличение частоты сердечных сокращений выше 80 в минуту

Брадикардия                                - уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60 в минуту

Тахисфигмия                               - увеличение частоты пульса (более 80 ударов в минуту)

Брадисфигмия                             - уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту)

Апноэ                                           - отсутствие дыхания

Диспноэ (одышка)                      - нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, проявляющееся субъективными ощущениями стеснения дыхания, недостатка воздуха

Тахипноэ                                      - увеличение частоты дыхательных движений

Брадипноэ                                    - уменьшение частоты дыхательных движений

Удушье (астма)                            -внезапно возникающий приступ сильной одышки

                                                          

           

 

Сестринский процесс

 

 

При объективном обследовании пациента медицинскому работнику необходимо получить следующие данные:

- данные общего и детального осмотра пациента,

- физические данные, выражение лица, состояние сознания;

- положение в постели,

- состояние кожных покровов и видимых слизистых,

- данные о костно-мышечной системе,

- данные о температуре тела,

- информацию о дыхательной системе, АД, пульсе, естественных отправлениях, органах чувств, памяти, об использовании резервов, о сне, о способности к передвижению, способности есть и пить.

           

Артериальное давление (АД)

*************

* Из истории об измерении артериального давления.

Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) первым предположил существование АД крови.

       В 1733 году английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) впервые измерил АД крови у лошади. В течение последующих 15 лет он проводил наблюдения и пришел к выводу, что кровяное давление присутствует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы в статье «Толчки крови».

       В 1834 году физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения АД крови Ụ- образный ртутный манометр. С тех пор АД принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Марц Пуазейль, проводя эксперименты, установил, что АД у лошади равно 159 мм рт. столба, а у собаки – 151 мм рт.ст.

           

У человека впервые АД было измерено в 1856 году хирургом Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт.ст.. Но только через 40 лет после первого измерения АД у человека в 1896 году итальянец Сципионе Рива-Роччи предложил методику измерения АД с помощью ртутного сфигмоманометра. В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса. О величине же АД судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки.

       Данная методика позволяла измерить только систолическое АД. Все существовавшие до начала ХХ века способы измерения не давали возможности измерить АД человека точно!.

       Новый этап связан с именем русского хирурга Николая Сергеевича Короткова, который систематически выслушивал поврежденные артерии (аневризмы) у раненых и обнаружил звуки, меняющиеся с определенной закономерностью. Он писал: «… если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются, но затем, если постепенно снижать давление в манжете сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец все звуки полностью исчезают…».

       8 ноября 1905 года на научном семинаре С.- Петербургской военно-медицинской академии Н.С.Коротков в докладе «К вопросу о методах исследования кровяного давления» представил новый аускультативный метод измерения артериального давления.

       В настоящее время метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения АД.

 

********************************

           

Артериальное давление зависит от силы сокращений сердца (величины сердечного выброса) и тонуса артериальной стенки.. Различают систолическое, диастолическое и пульсовое давление. (см.схему № 2.)

Схема № 2

 

Техника измерения артериального давления (АД)

• Измерение АД у пациента должно осуществляться в положении сидя или лежа в состоянии полного физического и эмоционального покоя. (см.рис. № 1)

                                                                     Рисунок № 1

• Манжету необходимо наложить на освобожденное от одежды плечо (обычно на 2-3 см выше локтевого сгиба). Причем, одежду нельзя закатывать, так как это вызывает сдавление конечности и артерии, а это в свою очередь приведет к искажению показателей артериального давления.
• Закрепляют манжету плотно таким образом, чтобы между ней и плечом проходил один палец.
• Руку пациента укладывают в разогнутом положении ладонью вверх. В том случае, если пациент находится в положении сидя, то для наилучшего разгибания конечности под локоть пациента можно подложить подушечку или попросить пациента подложить кулак свободной руки.
• Необходимо проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.
• Оливы фонендоскопа вставляют себе в уши, затем нащупывают пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и на это место устанавливают мембрану фонендоскопа.
• Закрывают вентиль на груше и накачивают в манжету воздух до тех пор, пока давление в манжете по показаниям манометра не превысит на 20-30 мм рт.ст тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии (исчезают тоны, которые ранее были слышны с помощью фонендоскопа).
• Затем открывают вентиль и медленно, со скоростью не более 20 мм рт.ст. в секунду начинают выпускать воздух их манжеты. Одновременно с этим фонендоскопом выслушивают тоны на плечевой артерии и следят за показателями шкалы манометра.
• В тот момент, когда над плечевой артерией появляются первые звуки (тоны Короткова) отмечают показания на шкале манометра. Первые цифры соответствуют показателям систолического артериального давления.
• Через некоторое время тоны Короткова исчезают и в этот момент вновь отмечают показания на шкале манометра. Данные цифры будут соответствовать показателям диастолического артериального давления.
• Вентиль полностью открывают, манжету снимают и выпускают из нее воздух.
• Данные измерения АД записывают в виде дроби:

- в числителе – систолическое давление

- в знаменателе – диастолическое давление

(например: 110/70 мм рт.ст. или 139/89 мм рт.ст.)

• Давление обычно измеряют дважды: на левой и правой руке.
• Измерение АД дважды на одной руке допустимо при наличии между измерениями промежутка времени продолжительностью около 2 минут. Причем, манжету необходимо снять и выпустить из нее воздух.

 

Полученные данные измерения АД записывают в амбулаторную карту (в поликлинике) или в историю болезни (в стационаре). Если пациент находится в стационаре, то эти данные давления отмечаются еще и в температурном листе в виде столбика. Верхняя граница такого столбца соответствует систолическому давлению, а нижняя - диастолическому. (см. температурный лист).

Температурный лист

к истории болезни

140

200

41

                                                                                                                                                                                   

120

175

40

                                                                                                                                                                                   

100

150

39

                                                                                                                                                                                   

90

125

38

                                                                                                                                                                                   

80

100

37

                                                                                                                                                                                   

70

75

36

                                                                                                                                                                                   

60

50

35

                                                                                                                                                                                   

ЧДД

                                   

Вес

                                   

Стол

                                   

Вып.жидкость

                                   

Сут. к-во мочи

                                   

Сут.к-во мокрот.

                                   

Стул

                                   

Ванна

                                   

Смена белья

                                   

Цена деления по шкале АД равна 5 мм рт.ст.. Она рассчитывается следующим образом: (75-50): 5 маленьких клеток = 5.

       Ниже (таблица № 1) приведены данные измерения АД за 3 дня. Давление измеряют 2 раза: утром (после сна) и вечером (перед сном), а при необходимости чаще.

Таблица №1

Артериальный пульс (Р s)

**************************************

       Артериальный пульс – это периодические колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.

       Пульс характеризует работу сердца и состояние сосудов.

       Характер пульса зависит от величины и скорости выброса крови сердцем, а также от эластичности артерий.

       Места исследования пульса являются еще и точками пережатия артерий на протяжении для остановки артериального кровотечения (см. рисунок № 2).

Наблюдение за дыханием

**********************

       При объективном обследовании пациента кроме пульса и давления необходимо исследовать такие параметры, как:

- частота дыхательных движений (ЧДД)                                               - ритм дыхания                                                                                            - глубина дыхания                                                                                             - тип дыхания.

       Оценивая ЧДД можно подсчитать циклы вдоха и выдоха несколькими способами:

1. Визуально (наблюдая за экскурсией грудной клетки или живота в зависимости от типа дыхания);                                                             2. Положив руку на грудную клетку или живот пациента;                3. Выслушать дыхательные шумы вдоха или выдоха с помощью фонендоскопа.

       Выбрав один из способов подсчета ЧДД, необходимо помнить о том, что пациент не должен знать о цели исследования, так как в этом случае пациент произвольно меняет ЧДД, что приведет к получению недостоверных результатов.

       Обычно медицинский работник делает вид, что подсчитывает пульс, а сам в это время наблюдает за дыханием (1) или кладет свободную руку на грудь или живот, и ощущая дыхательные движения, подсчитывает их в течение 1 минуты (2). В состоянии покоя ЧДД   у взрослого составляет 16-20 дыхтельных движений в 1 минуту, причем у женщин ЧДД на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин.

       По ниже приведенной схеме № 9 видно, что ЧДД изменяется в зависимости от:

- физической и эмоциональной нагрузки

- общего состояния пациента (болен или здоров)

- положения тела

- состояния бодрствования.

У новорожденных ЧДД составляет около 40 дыхательных движений в 1 минуту и с возрастом она постепенно уменьшается.

 

Схема № 9

 

 

                                                                              

 

Из схемы № 10 видно, что выделяют три типа дыхания: грудной, брюшной и смешанный.

 

Схема № 10

 

 

       Одним из наиболее частых патологических симптомов при различных заболеваниях органов дыхания является одышка.

       Одышка (диспноэ) – это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, проявляющееся субъективными ощущениями стеснения дыхания и недостатка воздуха. Она может сопровождаться как резким учащением дыхания (тахипноэ), так и его урежением (брадипноэ), вплоть до полной остановки (апноэ).

       Из схемы № 11 видно, что одышка бывает физиологической и патологической. А в зависимости от того какая фаза дыхания затруднена различают инспираторную, экспираторную и смешанную одышку.

Схема № 11

           

 

 

       Патологическое нарушение ритма и глубины дыхания чаще наблюдается при заболеваниях головного мозга и его оболочек (кровоизлияние в мозг-инсульт, опухоль мозга, менингит), при тяжелых интоксикациях организма (уремическая и диабетическая комы).

       Выделяют следующие патологические типы дыхания: дыхание Чейна-Стонса, дыхание Биота (биотовское дыхание), дыхание Куссмауля (большое дыхание), дыхание Грокка (волнообразное дыхание).

       В схеме № 12 представлена характеристика вышеописанных типов дыхания.

Схема № 12

Патологические типы дыхания

 

 

 

Из схемы № 13 видно, что в зависимости от ритма дыхание может быть ритмичным и аритмичным, а в зависимости от глубины оно может быть поверхностным, нормальным и глубоким.

Схема № 13

 

 

Обучающая задача

       В травматологическое отделение поступил мужчина 50 лет с диагнозом: закрытый перелом левого плеча в средней трети. Вечером 1.06.2011. он пожаловался постовой медсестре на сильную головную боль, мелькание мушек перед глазами, тошноту.

       После проведенной беседы с пациентом медсестра выяснила, что данные симптомы появились у пациента после ссоры с женой, которая приходила в больницу.

Объективно: кожные покровы пациента гиперемированы, АД 150/110 мм рт.ст., Ps- 90 ударов в 1 минуту, ЧДД – 16 в 1 минуту, температура тела 36,6^оС.

1. Что случилось с данным пациентом? Обоснуйте свой ответ.
2. Охарактеризуйте объективные данные, полученные при обследовании пациента.
3. Перечислите все этапы сестринского процесса.
4. Решите приоритетную проблему пациента с использованием сестринского процесса, заполнив таблицу.

 

Рекомендуемый порядок работы с данным пособием

Уважаемый студент!

Для успешного изучения темы «Сестринский процесс 1 этап – объективное обследование пациента» Вам необходимо поэтапно выполнить следующие задания:

1) Внимательно прочитайте требования к изучению данной темы.

2) Из глоссария в дневник запишите определения новых для Вас терминов и выражений.

3) Подробно изучите тематический (обучающий блок), особое внимание уделите схемам (№ 1 - № 13).

4) Перечертите схемы № 1 - № 13 в дневник (допускается ксерокопия данных схем).

5) Поэтапно выполните следующие задания из контролирующего блока:

 

Задание № 1.

Ответьте на контролирующие вопросы и заполните пробелы в предложениях. (Данное задание выполните устно).

 

Задание № 2.

Проверьте степень усвоения нового материала по «немым» схемам (№ 14 - № 24). (Задание выполните устно).

 

Задание № 3.

       Перерисуйте в дневник «немую» иллюстрацию №5 «Места прижатия основных артерий», отметив красным карандашом точки прижатия основных артерий на фигуре человека. Затем проверьте себя по иллюстрации № 2.

 

Задание № 4.

       Используя данные таблицы № 4, выполните письменное задание в своем температурном листе.

Требования к изучению темы

       После подготовки к занятию по теме «Сестринский процесс 1 этап – объективное обследование пациента»студент должен

Знать:

- методику измерения пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, характеристику полученных данных;

- этапы сестринского процесса;

- правила и технику проведения первичной оценки состояния пациента.

Уметь:

- проводить общий осмотр пациента, оценивать данные осмотра;

- оценивать общее состояние пациента;

- измерять рост;

- определять массу тела;

- исследовать пульс;

- измерять артериальное давление;

- подсчитывать частоту дыхательных движений;

- документировать полученные данные в КСН;

- проводить цифровую и графическую запись показаний функционального состояния.

 

Рекомендуемая литература

1. Лекция «Сестринский процесс» по дисциплине «Основы  сестринского дела».

2. Л.И.Кулёшова, Е.В.Пустоветова «Основы сестринского дела»,- Ростов-на-Дону, «Феникс»,- 2011.

3. Т.П.Обуховец, Т.А.Скларова, О.В.Чернова. Основы сестринского дела, - Ростов-на-Дону,- «Феникс», 2008.

4. Н.В.Туркина, А.Б.Филенко. Общий уход за больными.- Товарищество научных изданий КМК,- Москва, 2007

5. С.А.Мухина, И.И.Тарновская. Общий уход за больными.- Москва «Медицина»,- 1989.