Данные физических и инструментальных методов исследования

I. Общий вид больного

Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица тревожное. Телосложение нормостеническое, крепкое. Температура 36,7 С, рост - 170 см, вес - 85 кг, ИМТ 29, 4.  Кожные покровы розовые, чистые, без высыпаний, повышенной влажности, эластичные. Депигментация, сыпь, рубцы, варикозное расширение вен не выявлены.

Слизистые чистые, влажные, не гиперемированы. Энантема, налет на миндалинах и языке не обнаруживаются.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне живота – 2 см. Отеки, пастозность кожи не проявляются.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Степень развития мускулатуры нормальная, нормотонус. При пальпации мышцы безболезненные. 

Кости развиты нормально, не деформированы. Болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, плоских костей черепа отсутствует.

Суставы обычной конфигурации. Гиперемия кожи, местное повышение температуры в области суставов отсутствует. Движения в суставах активные, свободные и безболезненные. При пальпации болезненность отсутствует. Хруст и флюктуация не наблюдаются.

II. Исследование нервной системы

Органы вкуса, обоняния без особенностей. Зрение – гиперметропия. Правый глаз +3 дптр, левый + 2 дптр. Величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция не нарушены. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Мимическая мускулатура, глотание, движения языка не нарушены. Речь, чтение и письмо соответствуют социальному и возрастному статусу. Походка, координация движений не нарушены. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет четко с двух сторон. Дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц отсутствуют. Границы поверхностной и глубокой чувствительности в пределах нормы. Дермографизм, менингеальные симптомы не выявлены.

III. Органы дыхания

Голос нормальный. Форма грудной клетки конусообразная, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные пространства не западают. Межреберные пространства не расширены. Положение лопаток: нормальное прилегание с обеих сторон. Искривление позвоночника не выявлено.

Дыхание по смешанному типу. Частота дыхательных движений: 25 в минуту. SpO2 98%. Одышка в покое отсутствует. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Трение плевры не определяется. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками легких.

При сравнительной перкуссии определяется одинаковый ясный легочный тон над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия легких

Высота стояния верхушек легких:                                    
-спереди на 3 см выше края ключицы,

-сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы легких:

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Окологрудинная линия	верхний край VI ребра	IV ребро
Срединно-ключичная линия	нижний край VI ребра	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

Топографические линии	Правое легкое			Левое легкое
	вдох	выдох	в сумме	вдох	выдох	в сумме
Срединно-ключичная	2	2	4	2	2	4
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

    При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония не изменена.

IV. Органы кровообращения

При пальпации области сердца выпячивание, видимая пульсация не определяются. Левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, смещен влево, разлитой, усилен, положительный. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание, шум трения перикарда не определяется.

При перкуссии сердца расширение левой границы относительной сердечной тупости: на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Правая граница относительной сердечной тупости в норме и расположена в IV межреберье у правого края грудины. Верхняя граница расположена в III межреберье по левой парастернальной линии. Границы сосудистого пучка соответствуют II межреберью справа по краю грудины и II межреберью слева. Размер поперечника сосудистого пучка составляет 6 см.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Определяется ослабление I тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии. На верхушке сердца выслушивается III тон, негромкий систолический шум.

 Видимая пульсация на сонных артериях с обеих сторон не изменена, на лучевых артериях пульс напряженный, ритмичный, частый, удовлетворительного наполнения, твердый, скорый. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации сонной и подключичной артерии тоны не изменены. Двойной тон Траубе, шум Дюрозье не выявлены.

 Состояние шейных вен нормальное, набухание, положительный венный пульс не определяются.

Артериальное давление на момент госпитализации на обеих руках 170/100, ЧСС 90 в минуту. На момент курации – 145/80, ЧСС 80 в минуту.

V. Органы пищеварения

Полость рта санирована. Язык чистый, влажный. Съемных зубных протезов нет. Подвижности зубов нет.

Живот имеет округлую конфигурацию, симметричный, участвует в акте дыхания. Метеоризма, расширенных подкожных вен, грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики не выявлено. Пупок вытянут, мышцы живота не напряжены. Грыжи отсутствуют. Окружность живота – 95 см. Видимая перистальтика не определяется. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см, безболезненная, не урчащая. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы толстой кишки, большая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Нижняя граница желудка определяется методом аускульто-перкуссии на 4 см выше пупка. Свободная жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. При аускультации определяется тихая перистальтика.

Стул оформленный, регулярный.

VI. Гепато-лиенальная система

Печень не пальпируется. При глубоком вдохе нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, безболезненный. При перкуссии правый прямой размер печени составляет 10 см, второй прямой размер равен 9 см, третий косой – 8 см, что соответствует норме. Симптом Ортнера отрицательный.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется, локальная болезненность в болевых точках не выявлена, симптомы Мерфи, Курвуазье, Мюсси-Георгиевского, Менделя отрицательные.

 Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя- IХ межреберье, нижняя- ХI межреберье по средней подмышечной линии. Край ровный, безболезненный.

VII. Органы мочевыделения

  Почечная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются в горизонтальном и вертикальном положении больного. Пальпация в болевых точках: мочеточниковые, реберно-позвоночные, реберно-поясничные –болезненна. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный. Мочевой пузырь не пальпируется. Диурез 1700 мл в сутки, в норме.

VIII. Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

 

 Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Первый этап дифференциального диагностического поиска:

1.Метод идентификации:

Предположительно, у пациента ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Вывод сделан на основании болевого синдрома как ведущего, а также данных анамнеза, физикального осмотра.

Для стабильной стенокардии напряжения характерны давящие, жгучие боли, чувство сжатия и дискомфорта за грудиной с иррадиацией в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, продолжительностью менее 30 минут. Приступ имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений. Провоцирует возникновение физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холодный воздух, обильная еда, курение. Купируется прекращением или уменьшением нагрузки, приемом нитроглицерина. Характерно застывшее положение больного или возбуждение, симптом «сжатого кулака», одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота, потливость, тревога.

Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения определяется по классификации Канадского кардиологического общества. III ФК соответствует значительное ограничение обычной физической активности – стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Количество приступов до 10-12 в сутки, потребность в нитроглицерине до 10-12 таблеток в сутки.

В анамнезе возможно выявление факторов риска со стороны самого пациента (возраст, мужской пол, курение, избыточная масса тела), отягощенной наследственности.

Данные физикального осмотра неспецифичны. Могут определяться симптомы атеросклероза (липоидная дуга роговицы, ксантомы и ксантелазмы), повышенная масса тела, утолщение подкожной клетчатки. Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III и IV тонов, что объясняется нарушением сократимости, слабостью сосочковых мышц.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100-200 метров, купируется приемом нитроглицерина, общую слабость. В анамнезе – курение, сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников. При осмотре пациент тревожен, кожные покровы повышенной влажности, подкожная клетчатка хорошо развита, ИМТ соответствует избыточной массе тела. При перкуссии и пальпации области сердца определяется расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III тона.

Данные изменения соответствуют поставленному диагнозу.

2.Метод исключения:

Ведущим симптомом заболевания являются боли за грудиной.  По данному симптому возможно проведение дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда, миокардитом, перикардитом, гипертрофической кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, остеохондрозом грудного отдела позвоночника с компрессией корешка.

1) Для острого инфаркта миокарда характерны:

Жалобы: интенсивные боли давящего, душащего, жгущего или раздирающего характера с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке, с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область. Боль не купируется приемом нитроглицерина, длится более 30 минут.

Анамнез – психоэмоциональный стресс, чрезмерная физическая нагрузка.

При осмотре характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством. Пациенты испытывают выраженную тревогу, страх смерти.

При физикальном исследовании границы сердца не изменены, левожелудочковый толчок ослаблен, тоны сердца тихие, аритмичные, приглушенные. Артериальное давление низкое или в норме, пульс нитевидный, слабого наполнения.

Данные симптомы у больного отсутствуют, поэтому инфаркт миокарда можно исключить.

2) Миокардит

Жалобы: постоянная, тупая, нерезкая, слабо выраженная боль в области сердца. Возникновение не связано со стрессом или физической нагрузкой. Не купируется нитроглицерином. Перебои в работе сердца, лихорадка, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, синкопальные состояния, общая слабость.

Анамнез: перенесенное вирусное, инфекционное заболевание, ревматизм, лучевое поражение, интоксикация, аллергическое воздействие.

Осмотр: внешнее состояние не изменено. Перкуторно границы сердца не изменены. При аускультации – ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа.

Отличия в характеристиках болевого синдрома и анамнезе позволяют исключить диагноз миокардита.

3) Для фибринозного перикардита характерно:

Жалобы: боли в области сердца, имеющие различную силу и иррадиируют в шею, эпигастральную область, левую руку и левую лопатку. Боли усиливаются при движении грудной клетки, кашле и форсированном дыхании и уменьшаются при наклоне больного вперёд. Лихорадка, кашель, общая слабость.

Анамнез: вирусная инфекция, травмы грудной клетки, инфаркт, коллагенозы, уремия.

Данные объективного осмотра: при пальпации грудной клетки возможно определение болезненности, левожелудочковый толчок ослаблен. Границы сердца не изменяются. При аускультации определяются ослабление тонов и шум трения перикарда, главным образом, в зоне абсолютной тупости и в систолу, и в диастолу.

Данные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

4) Для гипертрофической кардиомиопатии характерны:

Жалобы: стенокардические боли в покое, не купируются нитроглицерином, не связаны с физической нагрузкой, стрессом. Одышка при физической нагрузке, сердцебиение, которое нередко возникает в покое, перебои, головокружения, обмороки.

Анамнез: отягощенная наследственность, пороки сердца.

Данные объективного осмотра: верхушечный толчок смещён влево, усилен. Иногда появляется набухание шейных вен. Основным аускультативным признаком является систолический шум различной интенсивности с максимумом вдоль левого края грудины, который не проводится на сосуды шеи. 

Отличия в аускультативной картине и характеристиках боли позволяют исключить диагноз ГКМП.

5)Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны:

Жалобы: волнообразная, остро возникшая боль жесточайшего, мучительного характера в области спины или эпигастрия, редко с иррадиацией в шею и верхние конечности. Локализация боли может мигрировать.

Анамнез: чаще у мужчин старше 40-50 лет, отягощённый семейный анализ, на фоне повышенного артериального давления.

Данные объективного осмотра: состояние двигательного беспокойства. Возможны признаки острой аортальной недостаточности с низким диастолическим давлением и систолодиастолическим шумом над аортой. Возможна асимметрия пульса и АД верхних и нижних конечностей.

Все вышеперечисленные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

6) Спонтанный пневмоторакс

Жалобы: сильная, внезапно возникшая боль в боку на стороне поражения, часто сохраняющаяся часами. Одышка, тахикардия, обморок.

Анамнез: эмфизема легких.

Физикальное исследование: отставание пораженной части грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, коробочный звук и ослабленное везикулярное дыхание.

Отличия в клинической картине и перкуторных особенностях исключают наличие спонтанного пневмоторакса.

7) Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерны:

Жалобы: жгучие или тупые боли различной интенсивности локализуются обычно в области нижней трети грудины, непосредственно под мечевидным отростком или в эпигастрии и могут иррадиировать в межлопаточное пространство и в область сердца. Чаще они возникают после еды, при физической нагрузке, подъёме тяжести, после приступов надсадного малопродуктивного кашля и сопровождаются отрыжкой, изжогой. Боли усиливаются в горизонтальном положении больного или при наклоне тела вперёд и купируются или ослабевают после отрыжки, рвоты, изменения положении и приёма спазмолитиков.

Анамнез: наличие ГЭРБ.

Данные физикального осмотра неспецифичны.

Вышеперечисленные симптомы у больного отсутствуют, поэтому данный диагноз можно исключить.

8) Остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка

Жалобы: боли в грудной клетке слева могут быть очень сильными, нестерпимыми. Исчезают, когда больной принимает неподвижное вынужденное положение, и резко усиливаются при поворотах туловища и дыхании. Нитроглицерин, нитраты не эффективны.

Анамнез: переохлаждение, нефизиологичное положение.

Данные объективного осмотра: вынужденное положение, четкая локальная болезненность в паравертебральных точках, реже по ходу межреберий.

Отсутствие данных симптомов является основанием для исключения корешкового синдрома.

9) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

Жалобы: давящие, жгучие боли, чувство сжатия и дискомфорта за грудиной с иррадиацией в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще слева, эпигастрий и спину, продолжительностью менее 30 минут. Приступ имеет начало и конец, нарастает постепенно, прекращается быстро, не оставляя неприятных ощущений. Провоцирует возникновение физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, холодный воздух, обильная еда, курение. Купируется прекращением или уменьшением нагрузки, приемом нитроглицерина. Одышка, слабость, усталость, головокружение, тошнота.

Анамнез: наличие факторов риска, длительный анамнез ангинозных приступов.

Осмотр: потливость, тревога во время приступа, симптомы атеросклероза (липоидная дуга роговицы, ксантомы и ксантелазмы), повышенная масса тела, утолщение подкожной клетчатки. Возможно расширение левой границы относительной сердечной тупости и смещение левожелудочкового толчка влево, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке, появление III и IV тонов.

Наличие указанных симптомов у пациента позволяет подтвердить предварительный диагноз.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

 

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы диагностики

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой; АлТ, АсТ, мочевина, K, Na, Cl, креатинин, клиренс креатинина, глюкоза, амилаза).

3. Определение уровня тропонинов Т, I, КФК-МВ, миоглобина, BNP/NT-proBNP.

4. Липидограмма: определение общего холестерина, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицеридов, индекса атерогенности.

5. Гликированный гемоглобин.

6. Гемостазиограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, Фибриноген)

7. Общий анализ мочи

8. Группа крови, Rh – фактор

9. RW, HBsAg, анти- HCV.

10. Кровь на ВИЧ

11. Гликемический профиль

Инструментальные методы диагностики

12. ЭКГ

13. Холтеровское ЭКГ-мониторирование

14. ЭхоКГ с оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ

15.  Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил)

16. Рентгенография грудной клетки

17. Ультразвуковое исследование сонных артерий

18. Фундоскопия

19. Дуплексное сканирование сосудов подвздошно-бедренного сегмента

20. КАГ

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________