Второй этап дифференци ального диагностического поиска

Метод идентификации:

Предположительно, у пациента ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

Лабораторные тесты при стабильной стенокардии напряжения: активность кардиоселективных ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1) в большинстве случаев не отличается от нормы. Определение современных биомаркёров некроза (тропонины, миоглобин): отмечается небольшое повышение уровня тропонина – Т или их норма. Возможно выявление патологии липидного обмена, дислипидемий.

 Инструментальные методы при стабильной стенокардии: для большинства больных характерна отрицательная динамика ЭКГ в виде депрессии RS-T (более 1 мм) и изменение зубца T.

При суточном ЭКГ-мониторировании определяются длительные эпизоды депрессии ST более 2 мм, не менее 1 мин.

ЭхоКГ: нарушение локальной сократимости ЛЖ у больных НС, как правило, сохраняется в течение нескольких дней после ангинозных приступов, свидетельствует о наличии более значительных нарушений коронарного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов.

Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: участки гипокинезии, обнаруживаемые у больных с кратковременной переходящей ишемии миокарда, вызванной очередным приступом стабильной стенокардии или индуцированной функциональным нагрузочным тестом (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Физическая нагрузка низкой интенсивности вызывает ангинозный приступ, одышку, тахикардию. Регистрируются нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады, экстрасистолия).

При коронарной ангиографии обнаруживается стеноз коронарных артерий, атеросклеротические бляшки.

Лабораторные методы исследования пациента: показатели ОАК, БАК, ОАМ, коагулограммы в норме. Биомаркеры кардионекроза не обнаружены. Показатели гликемического профиля, гликированного гемоглобина соответствуют норме. Липидограмма – дислипидемия IIа, гиперхолестеринемия.

Инструментальные исследования:

ЭКГ: Инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Признаки ишемии миокарда: депрессия ST в V5, V6. Гипертрофия левого желудочка.

 Суточное ЭКГ-мониторирование: эпизоды депрессии ST до 30 минут в V5 до 2,5 мм.

Эхо-КГ с оценкой ФВ: Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная, ФВ 65%. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст.

Велоэргометрия: при нагрузке низкой мощности через 2 мин возник ангинозный приступ, одышка, тахикардия (ЧСС 159 в минуту). Ишемическая косонисходящая депрессия ST 2,5 мм в V4-6, левожелудочковая экстрасистолия, снижение вольтажа QRS. Тест ранний положительный.

Коронарная ангиография: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Данные инструментальных и лабораторных исследований позволяют подтвердить диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

2.Метод исключения:

1) Для острого инфаркта миокарда характерны:

-ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия в раннем периоде, увеличение СОЭ. Симптом ножниц в конце 1- начале 2 недели.

-повышение маркеров некроза инфаркта в соответствие с временной динамикой (Тропонины Т, I, КФК-МВ, миоглобина, BNP/NT-proBNP)

-БАК: гипергликемия, гиперкалиемия, повышение АЛТ, ЛДГ.

-возможно развитие коагулопатии и ДВС-синдрома (увеличение ПТИ, фибриногена, уменьшение времени свертывания).

-ЭКГ: элевация ST более 1 мм в 2 и более смежных отведениях, патологический зубец Q или QS.

-Эхо-КГ: транзиторная локальная акинезия и гипокинезия сегментов левого желудочка.

-КАГ: тромб, критический стеноз коронарной артерии, зона некроза миокарда.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить острый инфаркт миокарда.

2) Миокардит:

-ОАК: воспалительные изменения (лейкоцитоз/лейкопения/моноцитоз/ эозинофилия, повышение СОЭ)

-БАК: повышение С-реактивного белка, сиаловых кислот, α2 и γ-глобулинов, уровня ЛДГ, ЛДГ1, АСТ, КФК.

-ЭКГ: в начале заболевания - снижение амплитуды зубцов P, R, T, депрессия
или подъем сегмента ST, которые в дальнейшем восстанавливаются; редко
– патологические зубцы Q и уменьшение зубцов R; изменения сохраняются
от нескольких дней до полугода. Нарушения ритма и проводимости: экстрасистолия, блокады.

-Эхо-КГ: утолщение стенки и нарушение диастолической функции левого
желудочка вследствие воспалительного отека миокарда, дилатация камер, нарушение сократительной функции левого
желудочка (диффузная гипокинезия/ зоны гипо-акинезии, снижение
фракции выброса)

-бактериологические, иммунологические исследования: выделение возбудителя из биологических жидкостей до двух недель от
начала заболевания, нарастание титра антител

У пациента указанные изменения отсутствуют, следовательно, миокардит можно исключить.

3) Для фибринозного перикардита характерно:

-лейкоцитоз, увеличение СОЭ, СРБ, ЛДГ.

-ЭКГ элевация ST в I, II, III и в нескольких грудных отведениях, которая исчезает через несколько дней с появлением отрицательного Т – «псевдоинфаркт». QRS не изменяется, в отличие от инфаркта. Часто депрессия P-R(Q).

- ЭхоКГ утолщение перикарда, небольшое количество выпота.

Из второго этапа дифференциально-диагностического поиска можно исключить данное заболевание.

4) Для гипертрофической кардиомиопатии характерны:

-отсутствие лабораторных изменений.

-ЭКГ: выраженная гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка, возможно Р mitrale.

- на эхокардиограмме гипертрофия МЖП, сужение выходного тракта ЛЖ с возникновением высокого градиента давления, уменьшение полости ЛЖ, диастолическая дисфункция с повышением давления в лёгочной артерии.

Из данных второго этапа дифференциально-диагностического поиска можно исключить данное заболевание.

5) Для расслаивающей аневризмы аорты характерны:

-анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение ЛДГ, билирубина.

-ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т в левых грудных отведениях.

- на рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявление аневризматического расширения определенного отдела аорты.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты.

6) Спонтанный пневмоторакс

-на рентгенограмме: отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса; визуализация очерченного края коллабированного легкого.

-отсутствие лабораторных изменений.

У пациента указанные изменения отсутствуют, следовательно, спонтанный пневмоторакс можно исключить.

7) Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерны:

На рентгенологическом исследовании - выявлением симптомов укорочения пищевода, зияния кардии, формирования грыжевой полости.

На эндоскопии- выявлением симптомов укорочения пищевода, зияния кардии, формирования грыжевой полости, наличия большого количества жидкости в пищеводе в начале исследования, симптомы рефлюкс-эзофагита.

-лабораторные изменения отсутствуют.

Отсутствие данных показателей у пациента позволяет исключить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

8) Остеохондроз грудного отдела позвоночника с компрессией корешка

-лабораторные изменения неспецифичны.

- Спондилография. Изменение конфигурации данного сегмента, Деформация замыкательных пластин. Уплощение межпозвонкового диска.

- КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала.

- МРТ позволяет диагностировать наличие протрузии или пролапса и особенно важна для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста.

У пациента данные изменения отсутствуют, что является основанием для исключения диагноза.

9) ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс.

-Лабораторные тесты при стабильной стенокардии напряжения: активность кардиоселективных ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1) в большинстве случаев не отличается от нормы. Определение современных биомаркёров некроза (тропонины, миоглобин): отмечается небольшое повышение уровня тропонина – Т или их норма. Возможно выявление патологии липидного обмена, дислипидемий.

- ЭКГ в виде депрессии RS-T (более 1 мм) и изменение зубца T.

 - При суточном ЭКГ-мониторировании определяются длительные эпизоды депрессии ST более 2 мм, не менее 1 мин.

-ЭхоКГ: нарушение локальной сократимости ЛЖ у больных НС, как правило, сохраняется в течение нескольких дней после ангинозных приступов, свидетельствует о наличии более значительных нарушений коронарного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов.

-Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: Физическая нагрузка низкой интенсивности вызывает ангинозный приступ, одышку, тахикардию. Регистрируются нарушения ритма (фибрилляция предсердий, блокады, экстрасистолия).

 - При коронарной ангиографии обнаруживается стеноз коронарных артерий, атеросклеротические бляшки.

У пациента выявлены соответствующие нарушения, что подтверждает данный диагноз.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 29.11.2020. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021г.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE.

 Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 04.01.2021. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021» поставлен на основании:

-жалоб: на давящую боль за грудиной, которая возникает при прохождении 100-200 метров, купируется приемом нитроглицерина, общую слабость.

-данных анамнеза: перенес инфаркт миокарда 12.04.2017. 04.01.2021г выполнена коронарная ангиография, стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т - стентирование левой коронарной артерии. Отягощенный семейный анамнез: Отец 80 лет перенес дважды инфаркт миокарда. Мать 77 лет страдает стенокардией напряжения и гипертонической болезнью. Брат пациента 52 лет также перенес инфаркт миокарда.

-имеющихся у пациента факторов риска: мужской пол, возраст, длительный стаж курения, дислипидемия.

-данных осмотра: общее состояние средней тяжести, выражение лица тревожное, кожные покровы повышенной влажности, подкожная клетчатка хорошо развита, ИМТ соответствует избыточной массе тела. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. На верхушке сердца выслушивается III тон, негромкий систолический шум.

-лабораторных исследований: гиперхолестеринемия (II а).

-ЭКГ: Инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Признаки ишемии миокарда: депрессия ST в V5, V6.

-Суточное ЭКГ-мониторирование: эпизоды депрессии ST до 30 минут в V5 до 2,5 мм

-Эхо-КГ: Нарушения локальной сократимости в области задней стенки левого желудочка. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст.

-стресс-Эхо-КГ (велоэргометрия): при нагрузке низкой мощности через 2 мин возник ангинозный приступ, одышка, тахикардия (ЧСС 159 в минуту). Ишемическая косонисходящая депрессия ST 2,5 мм в V4-6, левожелудочковая экстрасистолия, снижение вольтажа QRS. Тест ранний положительный.

-КАГ: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Диагноз «ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%)» поставлен на основании:

-жалоб: одышка при умеренной физической нагрузке

-анамнеза: длительный анамнез ИБС и ГБ, отягощенный семейный анамнез, факторы риска.

-Эхо-КГ: фракция выброса левого желудочка 65%

Диагноз «Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (II а), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE» поставлен на основании:

-жалоб: на общую слабость, одышку при физической нагрузке

-анамнеза: отягощенная наследственность, факторы риска (мужской пол, курение, артериальная гипертензия)

-липидограммы: повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП

-КАГ: Стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75% просвета, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе.

Диагноз «Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий)» поставлен на основании:

-жалоб: на регулярное повышение давления до 170/100, головную боль по вечерам

-анамнеза: отягощенная наследственность, факторы риска (мужской пол, возраст, психоэмоциональный стресс, курение, наличие АССЗ – ИБС, ХСН, перенесенный инфаркт, дислипидемия). В 32 года регулярно стали беспокоить головные боли по вечерам, отмечались эпизоды носового кровотечения, но систематически не лечился.

-осмотра: левожелудочковый толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, смещен влево, разлитой, усилен, положительный. При перкуссии сердца расширение левой границы относительной сердечной тупости: на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Определяется ослабление I тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент госпитализации на обеих руках 170/100, ЧСС 90 в минуту.

-ЭКГ: гипертрофия левого желудочка

-Эхо-КГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка.

-фундоскопии: гипертоническая ретинопатия.

 

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

 

Режим палатный

ОВД. Стол №10: ограничение употребления поваренной соли (менее 6г/сут); углеводов и жиров.

Медикаментозное лечение

Rp.: Atorvastatini                                           0.04

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 2 таблетки 1 раз в день вечером.

                        #

Rp.: Eryniti                                                      0.01

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 1 таблетке 3 раза в день за 1 час до еды.

                        #

Rp.: Tab. “Rinecor”                                         0.02

    D.S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

                        #

Rp.: Fosinoprili                                                 0.04

   D.t.d. N. 30 in tabl.

   S. По 1 таблетке 1 раз в день.

                        #

Rp.: Tab. “Lorista H”                      N.30

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

Rp.: Tab. “Coplavix”                 N.28

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

Хирургическое лечение

Наличие высокого сердечно-сосудистого риска, перенесенного инфаркта миокарда, тяжелого течения стенокардии и критического стеноза коронарных артерий по данным КАГ является показанием к реваскуляризации миокарда путем стентирования.

Предоперационный эпикриз

Операция проводится на основании: данных анамнеза (включая жалобы на момент поступления), объективного обследования больного, данных инструментальных методов исследования.

Поставлен диагноз:

  Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 04.01.2021.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

Показана операция: стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии.

Планируемое анестезиологическое обеспечение: местная анестезия.

Согласие больного на проведение операции: получено.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

(принцип и ход оперативного вмешательства)

1. Принцип вмешательства: восстановление проходимости коронарных артерий, проводится в рентгеноперационной и используется для расширения просвета суженного сосуда и реваскуляризации миокарда. Катетер с маленьким баллончиком на конце устанавливается в зоне сужения и раздувается под определенным давлением до достижения проходимости артерии.

2.Обеззараживание рабочего участка, местная анестезия.

3. Оперативный доступ. Пунктирование бедренной артерии 1,5-2,0 см ниже паховой связки по методике Сельдингера.

4. Введение контраста - ангиография для уточнения тактики операции и локализации сужения. По достижении струи крови из павильона в пункционную иглу вводят проводник 0,038 0,035 дюйма, иглу извлекают и в сосуд устанавливают интродьюсер. Затем обычно вводят 5000 ЕД гепарина болюсно или систему постоянно промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. В интродьюсер вводят катетер (используются различные типы коронарных катетеров для левой и правой коронарных артерий), его продвигают под флюороскопическим контролем до луковицы аорты и под контролем АД с копчика катетера катетеризируют устья коронарных артерий. Размер (толщина) катетеров 6-8 F. С помощью шприца с РКВ 5-8 мл вручную контрастируют селективно левую и правую коронарную артерии в различных проекциях, используя краниальную и каудальную ангуляции, стараясь визуализировать все сегменты артерии и их ветви.

5. Ангиопластика. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). На баллон предварительно был надет стент, который остается в просвете сосуда.

6. Контрольная ангиография.

7. Выход из операции. Операция завершается удалением проводника, баллончика и интродьюссера из полости сосуда, обработкой прокола и наложением асептической повязки.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

ДНЕВНИК

( 04.01.2021 )

Общее состояние пациента удовлетворительное. Больной находится в ясном сознании. Отмечает общую слабость, дискомфорт в области прокола.

Кожные покровы бледно-розовые. Температура тела 36,8 C. Видимые слизистые чистые, без кровоизлияний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 23 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 145 и 80 мм. рт. ст. на обеих руках. ЧСС 80 в минуту. Язык и полость рта чистые, влажные, без налета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и диурез в норме.

Перевязка: Место операционного прокола чистое, без признаков воспаления. Отделяемое отсутствует. Наложена асептическая повязка.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

ДНЕВНИК

( 05.01.2021 )

Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 36,5 C. Жалобы на общую слабость. АД = 120/80, ЧСС = 73 уд. в мин. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации сердца тоны приглушенные, ритм правильный. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, язык влажный без налета. Живот при осмотре участвует в акте дыхания, не вздут; при пальпации мягкий безболезненный., брюшная стенка не напряжена. Стул был, оформлен, светло-коричневого цвета 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, достаточное. Отеков нет.

Место операционного прокола чистое, без признаков воспаления.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

 

 

ДНЕВНИК

( 06.01.2021 )

Общее состояние пациента удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела 36,7C. АД = 135/85, ЧСС = 73 уд. в мин. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации сердца тоны тихие, ритм правильный. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Кожные покровы и слизистые бледно-розового цвета, язык влажный и чистый. Живот при осмотре округлый, участвует в акте дыхания; при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка не напряжена. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание безболезненное. Отеков нет.

Дата: «__» _______ 20__г.               Подпись: _________/________________

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациент С., 47 лет, находился в КФТ Клиник СамГМУ 01.01.2021 по 07.12.2020.

  Считает себя больным с 29 лет, когда впервые стал отмечать плохую переносимость физической нагрузки, одышку при занятиях спортом, редко возникающие давящие боли за грудиной при прогулке на холодном воздухе. В 32 года регулярно стали беспокоить головные боли по вечерам, отмечались эпизоды носового кровотечения. Обращался с указанными жалобами в поликлинику, но систематически не обследовался, не лечился. Имеет длительный анамнез ИБС, артериальной гипертонии. 12.04.2017 перенес острый крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка. 01.01.2021 г утром после физической нагрузки почувствовал одышку, давящую боль за грудиной. Опасаясь возникновения инфаркта, вызвал скорую помощь, был доставлен в Клиники СамГМУ, госпитализирован в кардиологическое отделение КФТ. При поступлении артериальное давление 170/100, ЧСС 90 в минуту. Гемодинамика стабильная. Тропониновый тест отрицательный. На ЭКГ – отсутствие признаков инфаркта. Пациенту было назначено суточное ЭКГ-мониторирование. После исключения инфаркта миокарда пациенту было предложено проведение коронароангиографии, на что было получено согласие.

Поставлен клинический диагноз:

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс. Перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка от 12.04.2017. Коронарная ангиография от 04.01.2021. Стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии от 04.01.2021.

Осложнения: ХСН, I стадия, II ФК по NYHA с сохранённой ФВ (65%).

Сопутствующие: Атеросклероз с преимущественным поражением коронарных артерий, гиперхолестеринемия (IIа), высокий десятилетний фатальный риск (9.18%) по шкале SCORE. Гипертоническая болезнь, III стадия, 2 степень, риск 4 (очень высокий).

04.01.2021 на основании результатов КАГ (стеноз бифуркации ствола левой коронарной артерии до 75%, в бассейне правой коронарной артерии – продолжительный стеноз на 75% в проксимальном отделе) было проведено стентирование правой коронарной артерии, бифуркационное Т-стентирование левой коронарной артерии, после чего пациент отмечает положительную динамику.

Проведено медикаментозное лечение:

- Аторвастатин 40 мг 2 раза в сутки

-Эринит 10 мг 3 раза в сутки

-Ринекор 20 мг 3 раза в сутки

-Фозиноприл 40 мг 1 раз в сутки

-Лориста Н 1 таблетка 1 раз в сутки

-Коплавикс 1 таблетка 1 раз в сутки

В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: стабилизировалось состояние, пропало чувство одышки и дискомфорта в области сердца. Лабораторные исследования на момент предполагаемой выписки в норме и отражают положительный эффект гиполипидемической терапии:

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Референтная величина
эритроциты	5,4х1012/л	Мужчины 4-5,1× 1012/л, Женщины 3,7-4,7× 1012/л,
Hb	145 г/л	Мужчины 140-160 г/л Женщины 120-140 г/л
лейкоциты	4,7х109/л		4-9× 109 /л
эозинофилы	2 %		0-5%
п/я нейтрофилы	6 %		1-6%
с/я нейтрофилы	50 %		32-54%
лимфоциты	27 %		18-40%
моноциты	7 %		2-9%
СОЭ	6 мм/час		Мужчины 1-10 мм/час Женщины 2-15 мм/час

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референтная величина
Белок общий	75 г/л	65-85 г/л
Билирубин общий	6 мкмоль/л	5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой	2 мкмоль/л	0-5 мкмоль/л
АЛАТ	10 Е/Л	Менее 40 Е/Л
АСАТ	12 Е/Л	Менее 40 Е/Л
Мочевина	3,4 ммоль/л	2,0-8,3 ммоль/л
Калий	4 ммоль/л	3,6-6,1 ммоль/л
Натрий	142 ммоль/л	137-155 ммоль/л
Хлориды	105 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Креатинин	100 мкмоль/л	60-110 мкмоль/л
СКФ	124 мл/мин	120-140 мл/мин
Глюкоза	4,3 ммоль/л	3,3-5,5 ммоль/л
Амилаза	40 Е/л	0-100 Е/л

 

Липидограмма

Показатель	Результат	Референтная величина
Общий холестерин	6 ммоль/л	2,8-6,2 ммоль/л
ЛПНП	5 ммоль/л	2,3-5,3 ммоль/л
ЛПВП	0,7 ммоль/л	0,7-1,8 ммоль/л
Триглицериды	2 ммоль/л	0,5-2,3 ммоль/л
Коэффициент атерогенности	3	Менее 3

 

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Норма интерпретации
Цвет	Желтый	Желтый
Запах	Не резкий	Не резкий
Внешний вид	Прозрачная	Прозрачная
Относительная плотность	1025	1020-1030
Кислотно-щелочная реакция	6,3	5,11-7,08
Белок	отсутствует	0-0,1 г/л
Глюкоза	0 ммоль/л	0-0,1 ммоль/л
Кетоновые тела	отсутствует	0-0,52 ммоль/л
Лейкоциты	2 в п/зр	До 5 в п/зр
Эритроциты	отсутствует	0-3 в п/зр
Эпителий	отсутствует	0-3 в п/зр
Цилиндры	отсутствует	0-3 в п/зр
Уробилиноген	5 мкмоль/л	До 10 мкмоль/л
Билирубин	отсутствует	отсутствует
Бактерии	отсутствует	отсутствует
Соли	отсутствует	отсутствует

 

Инструментальные исследования отражают положительный эффект терапии и снижение сердечно-сосудистого риска:

ЭКГ: Вольтаж удовлетворительный. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Ритм синусовый. ЧСС 80 в минуту. Инфаркт миокарда с зубцом Q задней стенки левого желудочка в стадии рубцевания. Гипертрофия левого желудочка.

Эхо-КГ: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная.

Планируемые мероприятия: выписка.

Рекомендации:

1) наблюдение врача-терапевта, врача-кардиолога, ежегодное прохождение осмотра

2) ЭКГ, Эхо-КГ 1 раз в год

3) контроль ХС ЛПНП, ОХС

4) регулярный контроль артериального давления

5) отказ от курения

6) соблюдение гиполипидемической диеты, пониженного уровня поваренной соли в пище

7) рациональная двигательная активность

8) систематическая медикаментозная терапия:

Rp.: Atorvastatini                                           0.04

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером.

                        #

Rp.: Eryniti                                                      0.01

    D.t.d. N. 30 in tabl.

    S. По 1 таблетке 3 раза в день за 1 час до еды.

                        #

Rp.: Tab. “Rinecor”                                         0.02

    D.S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

                        #

Rp.: Fosinoprili                                                 0.04

   D.t.d. N. 30 in tabl.

   S. По 1 таблетке 1 раз в день.

                        #

Rp.: Tab. “Lorista H”                 N.30

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

Rp.: Tab. “Coplavix”                 N.28

   D. S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

                        #

9) через год провести контрольную коронарную ангиографию для оценки проходимости стентов.

Прогноз для жизни:

При полном соблюдении рекомендаций — благоприятный, так как пациент реагирует на лечение положительной динамикой.

При несоблюдении рекомендаций — неблагоприятный, так как у пациента высокий десятилетний фатальный риск, большая вероятность повторного инфаркта миокарда, который может привести к летальному исходу, прогрессирование хронической сердечной недостаточности и гипертонической болезни.

Прогноз для трудоспособности:

При соблюдении рекомендаций – пациент трудоспособен. Необходимо исключение тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального стресса.

 

Дата: «__» _______ 20__г.                          Подпись: _________/________________

 

Список использованной литературы

1. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», 2020

2. Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», 2020

3. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020

4. Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020

5. Внутренние болезни, Фатенков В.Н., 2006.