Организация службы скорой и неотложной медицинской помощи

Основными задачами станции СНМП являются:

1. Оказание экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе при состояниях, угрожающих жизни и здоровью больного или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических за­болеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнения­ми беременности и при родах.

2. Транспортировка больных в лечебно-профилактические учреждения.

3. Участие в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных происше­ствий, аварий, катастроф и стихийных бедствий.

Станция СНМП обеспечивает оказание экстренной медицинской помощи при:

1. внезапных заболеваниях, угрожающих жизни больного;

2. несчастных случаях, отравлениях, суицидальных попытках и др.;

родах происшедших вне специализированных отделений и учреждений;

3. массовых катастрофах и стихийных бедствиях;

4. неотложной помощи при обострений различных хронических заболеваний, а также при острых заболеваниях детей.

Принципы организации работы станции СМП должны отвечать следующим требованиям:

- полная доступность скорой медицинской помощи для населения в любое время суток;

- высокая оперативность и своевременность оказания всех видов медицин­ской помощи на догоспитальном этапе;

- обеспечение высокой квалификации медперсонала с целью оказания необхо­димого объема медицинской помощи всем категориям пострадавших и боль­ных;

- обеспечение экстренной госпитализации в соответствующие медицинские учреждения в зависимости от профиля повреждения или заболевания.

Модели организации скорой медицинской помощи

Существуют различные принципы и варианты организационной структуры СМП и ее взаимодействия с другими службами здравоохранения.

1. Принципы организации службы СМП.

· По географическому признаку:

       - городские станции СМП;

- сельские пункты, отделения СМП.

· По принципу взаимоотношения со стационарами и типу административно­го управления (и финансирования):

-   самостоятельные станции;

- объединенные (работающие в составе больниц на правах подразделений): 

- в городах — с многопрофильными больницами;

- в сельской местности — в составе ЦРБ.

· На основании принципа оказания экстренной медицинской помощи:

- по месту вызова и типу заболевания, травмы, несчастного случая (разде­ление службы догоспитального этапа на скорую и неотложную медицин­скую помощь).

· На основе принципа оказания экстренной медицинской помощи — по степе­ни тяжести повода независимо от места происшествия (без создания служ­бы неотложной медицинской помощи силами и средствами СМП; экстрен­ные поводы: улица и квартира).

· По принципу ведомственной принадлежности и финансирования и/или де­лением на государственную и негосударственную службы СМП.

2. Структура организации работы выездных бригад (уровни и виды). Отечественные модели:

-  Линейная бригада + специализированная бригада — двухуровневая врачеб­ная модель (с фельдшерскими бригадами санитарного транспорта и аку­шерскими бригадами или без них).

-. Врачебная бригада (бригада интенсивной терапии) + фельдшерская выезд­ная бригада — двухуровневая смешанная модель:

а) с преобладанием врачебных бригад;

б) с преобладанием фельдшерских бригад.

- Линейная бригада + специализированная бригада + фельдшерская выезд­ная бригада — трехуровневая смешанная модель.

- Фельдшерская выездная бригада — одноуровневая фельдшерская модель.

На современном этапе уровень подготовки врачей и табельное оснащение линей­ных бригад позволяют рассчитывать, что оказываемый этими бригадами объем медицинской помощи вполне может соответствовать объему помощи бригад ин­тенсивной терапии. В связи с этим появилась тенденция замены в ряде регионов РФ бригад интенсивной терапии линейными бригадами.

Зарубежные модели:

1. Парамедики + врачи-консультанты (специализированная бригада) — двух­уровневая модель с преобладанием парамедиков (США, Израиль, Канада, Австралия, частично Европа), с правом передачи больного врачебной брига­де СМП в необходимых случаях.

2. Врачи общей практики (ВОП) — одноуровневая врачебная модель (Евро­па), с правом передачи больного для транспортировки СМП.

3. ВОП + врач-специалист + медсестра — трехуровневая модель с преоблада­нием врачебных бригад (Европа).

Таким образом, в нашей стране сформировалась и ныне действует многоукладная система оказания СМП. В основе ее организации лежат несколько принципов, на которых построена вся многоуровневая организационная структура работы выездных бригад с учетом приоритетности вызовов.

Выбор модели организации СМП определяется:

1 Местом расположения СМП и количеством жителей (сельскохозяйствен­ный район; город с населением до 50 тыс. человек, до 100 тыс., до 500 тыс. и более, от 1 млн до 1,5 млн, мегаполис).

2. Объемом выполняемой работы (обращаемость в службу СМП, структура обращений).

3. Уровнем организации здравоохранения данного района, города (смежных этапов).

Если в сельской местности традиционно оптимальной считается фельдшерская мо­дель оказания СМП в условиях работы отделения (при ЦРБ или пунктах СМП в поселках и небольших районных городах), то в крупном городе — смешанная мо­дель (врачебно-фельдшерская двух- или трехуровневая).

При выборе соотноше­ния фельдшерских и врачебных бригад обычно учитываются не только объем вы­полняемой работы (т. е. общее количество обращений жителей в службу СМП), но и структура обращаемости, а также уровень организации смежных этапов.

В част­ности, принимаются во внимание отсутствие или наличие в поликлиниках условий для оказания медицинской помощи на дому в вечернее время; наличие "дневных стационаров" или других форм работы с группой хронических больных, "разгружа­ющих" СМП от непрофильных больных; уровень внедрения в практику семейной медицины и объем оказания помощи в центрах семейной медицины.

В крупных городах с преобладанием обращений по поводу несчастных случаев на улице удель­ный вес фельдшерских бригад может быть увеличен, причем право выбора той или иной модели организации СМП желательно предоставить главному врачу СМП с последующим согласованием с вышестоящими органами здравоохранения.

В настоящий момент основными звеньями службы скорой медицинской по­мощи на догоспитальном этапе являются станции и отделения СМП.

Рабочая зона бригады

Салон машины скорой помощи — это маленькая подвижная больничная палата. Он должен обеспечивать хорошую изоляцию больного от внешнего мира. В салоне должно быть тихо и тепло.

Традиционно окна салонов — матовые, но гораздо удобнее пользоваться тонированными стеклами, которые обеспечива­ют конфиденциальность, но не создают ощущения замкнутого пространства ни у больного, ни у бригады.

В салоне необходимо иметь несколько источников света, чтобы обеспечить комфорт и не создавать помех водителю. Кресла должны быть удобными и обес­печивать хороший доступ как к больному, так и к стойкам с аппаратурой.

Носилки

Носилки по своим возможностям должны приближаться к современной функ­циональной кровати.  Наличие мягкого, легко моющегося матраца обеспечивает больному комфорт. Носилки должны быть снабжены системой фиксации больно­го, похожей на обычные автомобильные ремни безопасности. Хорошая станина позволяет перемещать носилки по салону, хоть и в небольших пределах, и регули­ровать высоту для обеспечения наилучшего доступа к пациенту. Лучшие образцы носилок снабжены системами локального подогрева и гидравлического горизон­та.

Очень хорошо, если носилки оборудованы не­сущими конструкциями, позволяющими закрепить наиболее важные средства жизнеобеспечения так, чтобы они сопровождали больного по всему маршруту транспортировки, как в салоне автомобиля, так и вне его.

Использование брезен­товых, ковшовых носилок может быть оправдано только в условиях острого де­фицита оборудования.

Средства контроля климата

Среда обитания оказывает очень выраженное воздействие на тяжелобольного человека, неспособного в полной мере поддерживать гомеостаз. Поэтому опти­мизация климата — важная задача бригады, берущей на борт пострадавшего или тяжелобольного, состояние которого может быть легко усугублено как пе­реохлаждением, так и перегревом.

В идеале каждая машина, в задачи которой входит транспортировка больных, должна 'быть оборудована кондиционером.

Минимальным требованием к контролю климата следует считать наличие бортовой печки с независимым от двигателя источником энергоснабжения.

Средства связи

Наличие средств связи бригады с внешним миром — необходимое условие нор­мальной работы.

С учетом того что бригада может работать и вне машины, сред­ства связи должны обеспечивать связь бригады с машиной, связь бригады с базой и связь бригады с другими лечебными учреждениями, в которые может осуществ­ляться транспортировка и где могут находиться специалисты, консультативная помощь которых может понадобиться бригаде.

Медицинское оснащение

Общие требования к медицинскому оснащению бригады скорой помощи

Все медицинское оснащение бригады скорой помощи должно быть приспособле­но к работе как в салоне автомобиля, так и вне его — на улице, в квартире, на про­изводстве. Каждый аппарат и приспособление должны иметь свое штатное место в салоне и узел крепления к этому месту.

Оборудование должно быть носимым, по возможности собранным в наборы согласно функциональному предназначе­нию — иначе могут возникать трудности с доставкой средств спасения к постра­давшему или же пострадавшего вместе со средствами спасения к месту располо­жения следующего лечебного этапа.

Все части оборудования, соприка­сающиеся с больным, должны либо быть одноразовыми, либо подвергаться соот­ветствующей обработке.

Ларингеальная маска

Освоение ларингеальной маски требует некоторого вре­мени, а использование — навыков, однако в ряде случаев проще применять ее, а не эндотрахеальную трубку.  Позволяет проводить искусственную вентиляцию легких.

Эндотрахеальная трубка

Наиболее радикальное средство поддержания прохо­димости дыхательных путей при отсутствии их повреждения. Естественно, для применения этого метода требуются определенная подготовка и набор соответ­ствующего инструментария — ларингоскоп, зажим, проводники и др.

В зави­симости от профиля бригады можно признать необходимым в ряде случаев включать в арсенал инструментария поддержания проходимости верхних ды­хательных путей и средства борьбы с трудной интубацией трахеи — фибротрахеоскоп, наборы для ретроградной интубации трахеи, управляемые эндотрахеальные трубки.

Аспираторы

Основная задача аспиратора в машине скорой помощи — удаление инородных тел из дыхательных путей. Ручные и эжекционные аспираторы, как правило, малоэффективны. Поскольку хорошо работающий аспиратор часто яв­ляется единственным, что может спасти жизнь больному, следует стремиться комплектовать машины скорой помощи электроаспираторами, сохранив ручные как средство первой помощи в местах, лишенных электроснабжения.

Ручные

Основным средством проведения искусственной вентиляции легких вручную является самозаполняющийся мешок типа Амбу.  Такой мешок должен обязательно иметь штуцер для подачи кислорода и отсоединяемый нереверсив­ный клапан (клапан выдоха). Отсоединяемый клапан позволяет вставлять удли­нительный патрубок, облегчающий длительную ручную вентиляцию, между клапаном и мешком, а не между мешком и пациентом, что увеличивает дыха­тельное мертвое пространство. Мешки Амбу комплектуются набором вентиля­ционных масок разного размера — лицевых и назальных, снабженных мягким обтуратором.

Аппаратные

Наиболее удобными аппаратами искусственной вентиляции лег­ких для машин скорой помощи являются аппараты на пневматическом приво­де. Они компактны, не требуют электроснабжения и зависимы только от доста­точного давления рабочего газа — как правило, кислорода. Вместе с тем они обеспечивают весь необходимый в практике терапии неотложных состояний спектр регулировок. Желательно иметь в машине и оборудование для обеспе­чения самостоятельного дыхания с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Аппаратура слежения

Никакая терапия невозможна без отслеживания происходящих изменений в состоянии пациента, а ряд заболеваний может быть диагностирован только с помощью специальной аппаратуры. Фонендоскоп и тонометр остаются незаме­нимыми до сегодняшнего дня.

Механические тонометры, как и пульсоксиметрические датчики, далеко не всегда надежны во время движения автомобиля, по­этому основным средством аппаратного слежения за состоянием больного остается кардиоскоп.  Мировая практика показывает, что наиболее эргономично использование моноблоков, включающих в себя кардиоскоп для мониторирования сердечного ритма, кардиограф для регистрации и более тонкой диагностики и дефибриллятор. Ряд фирм включают в этот комплекс и пищеводный кардио­стимулятор, что вполне удобно и оправданно.

Такой моноблок универсален, обеспечивает диагностику и терапию фатальных нарушений сердечной деятель­ности наряду с регистрацией происходящего на бумаге и портативен — может сопровождать больного по всему маршруту транспортировки.

Парентеральное введение.

Доступ в венозное русло осуществляется путем ка­тетеризации периферических и/или центральных вен одноразовыми пластико­выми катетерами из фабричных укладок. В арсенале бригады всегда должно быть достаточное количество катетеров различного калибра. Тип системы для инфузий должен соответствовать типу переливаемого раствора.

Известно, насколько нелегко обеспечить переливание жидкостей в движущем­ся автомобиле. Поэтому рекомендуем пользоваться исключительно растворами в мягких пластиковых мешках большого объема.

Мешок подкладывали под пострадавшего, и он своим весом обеспечивал переливание растворов при полном отсутствии риска воздушной эмболии: порожний мешок, в отличие от любой другой тары, действительно пуст — воздуха не содержит. Еще более высокую скорость вливания можно обеспечить, заключив мешок в надувную манжету — аналог манжеты тонометра.

Многие лекарственные средства, применяющиеся сегодня в интенсивной те­рапии, требуют непрерывного введения со строго регулируемой скоростью. Ка­пельное вливание таких препаратов, как, например, симпатомиметики, следует считать неприемлемым. Для обеспечения корректного применения таких препа­ратов бригада скорой помощи должна располагать шприцевыми дозаторами, ко­торые могут работать со шприцами различной емкости и обеспечивать подачу ле­карственных препаратов с гарантированной, легко и прецизионно регулируемой скоростью.

Ингаляции.

Ингаляционным путем применяются многие препараты. Для этой цели служат либо различные специальные ингаляторы, либо сам лекар­ственный препарат выпускается в официнальном ингаляторе.

Особняком стоит группа ингаляционных анестетиков.

Они применяются только с помощью спе­циальной наркозно-дыхательной аппаратуры. Бесспорно, наркоз состоит в арсе­нале лечебных воздействий бригад скорой помощи.

С учетом наличия достаточного количества препаратов для внутривенного нар­коза в арсенале современной фармакологии и шприцевых дозаторов на борту ав­томобиля средством выбора, по-видимому, нужно считать тотальную внутри­венную анестезию.

Транспортная иммобилизация

Травма — один из основных поводов к вызову выездной медицинской бригады. Кроме того, любую бригаду скорой помощи, находящуюся на улице, могут в любой момент времени привлечь к участию в лечении травмы. Поэтому средства времен­ной иммобилизации должны входить в арсенал всех медицинских автомобилей.

Абсолютно необходимым следует признать наличие воротника для иммоби­лизации шейного отдела позвоночника, так как повреждение такого типа далеко не всегда можно диагностировать на месте, а риск осложнений транспортировки плохо иммобилизированного больного со спинальной травмой очень высок. Очень удобными являются надувные конструкции (это справедливо и в отноше­нии шин для иммобилизации конечностей). Также необходим жесткий щит для носилок.

Старший врач обязан:

Непосредственно обеспечивать оперативное руководство медицинским персоналом станций;

- контролировать работу фельдшеров по приёму вызовов и передачи их выездным бригадам, и своевременному обеспечению передачи вызова и выезда медперсонала на выезды;

- после возвращения бригады СМП на основании карты вызова, беседы с врачом, контролировать обоснованность назначений, применения лечебных средств, правильность тактики. В случаях, когда возникает сомнение в обоснованности диагноза и оставлении больного на дому, принимать решение о повторном направлении к такому больному врачебной бригады;

- в необходимых случаях решать вопросы, связанные с экстренной госпитализацией больных;

- в случаях возникновения затруднений с принятием решений по поступившему вызову или обеспечению своевременного выезда бригады, принимать соответствующие меры;

- немедленно рассматривать и принимать необходимые решения по жалобам населения;

- контролировать наличие медицинского персонала выездных бригад, обеспечение санитарным автотранспортом.

- в случае производственной необходимости производить перемещение медперсонала и автотранспорта станции с подстанций.

- о возникновении на станции происшествии немедленно информировать главного врача или его заместителя;

- обеспечивать своевременную информацию органов полиции и других заинтересованных ведомств о чрезвычайных происшествиях.

На должность врача выездной бригады станции СМП назначается врач, имеющий подготовку по диагностике и лечению неотложных состояний и владеющий современными методами реанимации.

Отказ больного от лечения

Если компетентный больной не соглашается на предлагаемые ему методы лече­ния, то ему надо разъяснять опасность его решения, но ни в коем случае не вымо­гать согласие угрозами или обманом.  

Тем более нельзя действовать вопреки требованиям больного: его право на отказ от любого вида лечения оговорено Законом об охране здоровья населения РК согласно которому гражданин или его закон­ный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. 

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме следует рассказать о возможных по­следствиях.

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных послед­ствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается граж­данином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитали­зация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представи­телей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляю­щими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Р. К.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом).

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их закон­ных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприя­тий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психи­ческими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РК  "О психиатрической помощи".

 

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Скорая медицинская помощь в нашей стране это система медицин­ской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях — несчастных слу­чаях и внезапных острых и обострениях хронических заболеваний.

Сегодня это единая система, рас­полагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой помощи и научно-исследовательским институтом.

Начало развития первой помощи относится к эпохе раннего средневековья — IV веку, когда на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы так называе­мые странноприемные дома для оказания помощи многочисленным путникам.

В 1092 году в Англии был учрежден орден иоаннитов, в задачи которого входи­ли обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи путникам на дорогах. В начале XV века, в 1417 году, в Голландии была организо­вана служба для оказания помощи тонущим на каналах.

Первая станция скорой помощи была создана в Вене в 1881 году по инициативе врача Яросла­ва Мунди. Поводом для этого послужил пожар в Большом театре, во время которого было очень много пострадавших, оставшихся без какой-либо помощи.  В соответствии с проектом Я. Мунди в задачи этого учреждения входили оказание первой помо­щи пострадавшим и транспортирование их либо в лечебное учреждение, либо до­мой. Эта станция скорой помощи не имела своего штатного состава.  Она суще­ствовала на благотворительных началах и пользовалась помощью добровольцев — врачей и студентов-медиков.

В России идея организации скорой медицинской помощи  принадлежала жившему в Петербурге доктору медици­ны Г. Л. Аттенгоферу, который еще в 1818 году вошел с ходатайством к городским властям с документом, званным им " Проект заведению в Санкт-Петербурге больницы для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности ". К сожалению, этот проект осуществлен не был.

Следующий этап попыток организовать скорую помощь связан с именем изве­стного русского врача и гуманиста Ф. П. Гааза. В 1826 году  он пытался ввести должность "особого врача для наблюдения за организацией попечения о вне­запно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи". Однако его просьба была отклонена и только в 1844 году Ф. П. Гаазу уда­лось открыть в Москве " полицейскую больницу для бесприютных".   В ее задачу вхо­дило оказание помощи при " внезапных случаях для пользования и начального подания бесплатной помощи".  Это еще не была скорая помощь, так как больница не располагала транспортом и в ней оказывали помощь только тем, кого доставляли в больницу.

Первые три станции скорой помощи в России открылись в 1898 году в Москве. На каждой станции были конная карета, перевязочный материал, носилки, неко­торые инструменты и лекарственные средства. Годом позже — в 1899 году — пять таких станций было открыто в Петербурге.

Задача этих станций заключалась оказании первой помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях в общественных местах, а также в транспортировании больных в лечебное учреждение.

Известно, что передовые врачи того времени, прекрасно понимая необходимость и значение скорой помощи, уделяли много времени и сил ее организации, развитию и популяризации.

В 1889 году К. К. Рейер открыл курсы, предназначенные главным образом для обучения полицейских правилам оказания первой помощи.В 1896 году Н. А. Вельяминов разработал проект "Организации подания первой помощи в Санкт-Петербурге".   А в 1908 году в Москве по инициативе известного хирурга П. И. Дьяконова было организовано Общество скорой помощи.

В начале XX века станции скорой помощи были открыты еще в семи городах России. Все они обслуживались санитарами.  Только в 1912 году в Петербурге 50 врачей согласились на добровольных началах участвовать в работе станций скорой помощи.  До 1912 года при оказании скорой помощи использовался исключительно конный транспорт. Первые санитарные автомобили. появились только во втором десятилетии XX века

В 20-30-е годы XX столетия служба скорой помощи получила дальнейшее мощное развитие. В 1928 году был организован Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, а в 1932 году — Ленинградский НИИ скорой помощи, которому позднее было присвоено имя его организатора — выдающегося отечественного хирурга И. И. Джанелидзе. Эти институты стали центрами организации и развития службы скорой помощи.

Мощным скачком в развитии службы скорой помощи стало создание специализированных бригад. Первая специализированная бригада скорой помощи — психиатрическая — была организована в 1928 году в Москве, а в 1931 году — в Ленинграде. Однако широкое распространение такие бригады получили только в конце 50-х — начале 60-х годов.

Так, в 1957-1958 годах в Ленинграде была создана специализированная бригада скорой помощи для оказания помощи больным с тяжелой травмой и шоком. Опыт противошоковых специализированных бригад позволил в Москве, Ленинграде, а потом и в других городах организовать специализированные кардиологические, токсикологические, педиатрические бригады.  Благодаря этому специализированная скорая медицинская помощь могла значительно приблизиться к тяжело больным и пострадавшим, что значительно улучшило результаты лечения.

В 70-80-х годах стали организовывать бригады интенсивной терапии, предназначенные для оказания высококвалифицированной экстренной помощи различным категориям тяжело больных и пострадавших.  -Необходимость создания таких бригад была обусловлена относительно невысоким процентом профильности вызовов специализированных бригад — ситуацией, когда специализированные бригады используются без учета их возможностей.

В последние годы в некоторых регионах стала появляться отчетливая тенденция к переводу значительной части службы скорой помощи на фельдшерский и даже на парамедицинский уровень.

Многие критические состояния связаны с первичным или опосредованным нарушением функций нервной системы, нередко с утратой сознания. Примером тому является кома при острых заболеваниях и травмах нервной системы, а также при заболеваниях внутренних органов и экзогенных интоксикациях. В оценке глубины и характера расстройств мозговых функций, в дифференциальной диа­гностике и действенных мерах по лечению этих состояний существенная роль от­водится невропатологу. Между тем, в большинстве случаев неотложную невроло­гическую помощь осуществляет врач линейной бригады скорой помощи, первым оказавшийся на месте происшествия. Вот почему он должен владеть основными приемами неврологического исследования, а также методами оказания помощи больным этой категории.

Врач скорой помощи должен владеть электрокардиографическим методом диагностики и уметь оказывать помощь при очень, к сожалению, распространен­ных сегодня сердечных заболеваниях. И конечно, он должен в совершенстве вла­деть методами и приемами реанимации и интенсивной терапии. Все это требует постоянной работы над собой, постоянного повышения квалификации.

Однако улучшение работы службы скорой помощи, повышение квалификации врачей этого чрезвычайно важного звена здравоохранения невоз­можно без наличия литературы, которая служила бы руководством и спра­вочным материалом в повседневной работе специалистов данного раздела ме­дицины.

Несмотря на обилие вышедших в последние годы книг, в которых излагаются различные аспекты неотложной медицины, специальных изданий, посвященных работе врача скорой помощи, за это время не появилось.

Организация и структура службы скорой медицинской помощи (СМП) в нашей стране в значительной мере определяются общим уровнем развития здравоохра­нения и в то же время неразрывно связаны с его реформированием. Служба ско­рой медицинской помощи на современном этапе развития общества является социально значимым видом медицинской помощи. Гражданам Казахстана  эта помощь оказывается бесплатно в рамках программы государ­ственных гарантий.

Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере оказания скорой медицинской помощи, осуществляется путем лицензи­рования деятельности учреждений службы скорой и неотложной медицинской помощи и больниц скорой медицинской помощи, а также путем подготовки, систематического повышения квалификации, аттестации и сертификации спе­циалистов службы скорой и неотложной медицинской помощи и больниц ско­рой помощи.

Гарантированный объем и качество бесплатной экстренной медицинской по­мощи должны регламентироваться стандартами оказания скорой медицинской помощи, соответствующими им стандартами оснащения, лекарственного обеспе­чения, образовательными стандартами подготовки персонала.

Государственное регулирование отношений, возникающих в сфере оказания скорой и неотложной медицинской помощи, осуществляется уполномоченными орга­нами в сфере здравоохранения.

Это регулирование осуществляется путем лицензирования и серти­фикации.

Сертификация и лицензирование — это процессы, определяющие возмож­ность выполнения врачом (медицинским учреждением) самостоятельной работы.

Лицензирование — это выдача государственного разрешения медицинским учреждениям (врачам) на осуществление ими определенных видов деятельности.

Лицензия — документ государственного образца, выдаваемый государственными органами и разрешающий специалисту (медицинским учреждением) осущест­влять определенные виды профессиональной (медицинской или фармацевтиче­ской) деятельности. 

Сертификация, лицензирование и, наконец, аттестация, о которой врачам известно больше, предусматривают наличие пакета нормативных документов, по которым должны проводиться названные процедуры.

Это стандарты оказания помощи, профессиональные квалификационные тре­бования, единые наборы тестов по каждой специальности.  

Стандарт (протокол) оказания скорой медицинской помощи представляет собой перечень экстренных лечебных и диагностических мероприятий, минимально достаточных для устранения состояний, угрожающих жизни или здоровью больного, и сроки их проведения.

Протокол  оказания скорой медицинской помощи, утверждаемый МЗ РК в ус­тановленном порядке, является государственным, обязательным для исполнения всеми органами управления здравоохранения.

Контроль за его исполнением осу­ществляется органами управления здравоохранения Уровень оказания медицинской помощи в значительной степени зависит от про­фессиональной подготовки и квалификации кадров.

В отличие от аттестации специалистов, которая является добровольной и проводится только по желанию врачей, сертификация является обязательной.

В общей системе медицинского обслуживания населения Республики большая роль принадлежит службе скорой медицинской помощи. Догоспитальный этап скорой медицинской помощи — это этап оказания меди­цинской помощи вне лечебной организации стационарного типа.       Экстренная медицинская помощь на догоспитапьном этапе обеспечивается станциями СМП, которые создаются как самостоятельные учреждения или как отделения больниц. С целью приближения медицинской помощи населению в крупных городах организуется сеть подстанций на правах отделений. Подстанции организуются с расчетом 15-минутной транспортной доступности. На станциях (отделениях) скорой и неотложной помощи оказание экстренной медицинской помощи осуществляется линейными бригадами. В городах с населением 100 тыс. жителей должны выделяться бригады для оказания медицинской помощи детям, психиатрические бригады. Кроме того, необходимо предусмотреть организацию  специализированных бригад интенсивной терапии.