Противопоказания к проведению лапароскопии

История развития лапароскопии насчитывает уже около ста лет, однако именно в последние десять лет основополагающие понятия и, в том числе, противопоказания к ее выполнению, претерпели значительные изменения. В настоящий момент трудно найти единое мнение относительно тех состояний, когда выполнение лапароскопических вмешательств категорически противопоказано и установление окончательного и четкого их перечня - дело будущего.

Противопоказания к выполнению лапароскопического вмешательства делятся на абсолютные и относительные, а также местные и общие. Это деление условно, так как зависит от конкретного вмешательства, для которого оно рассматривается. Так, например, беременность сроком 14 недель будет противопоказанием к выполнению лапароскопической грыжевой пластики, но не является таковым при выполнении вмешательства по поводу острого холецистита.

 

Абсолютные противопоказания.

· Терминальные состояния пациента, кома.

· Прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности.

· Сепсис, разлитой гнойный перитонит.

· Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.

 

Общие противопоказания.

· Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).

· Нарушение свертывающей системы крови.

· Беременность поздних сроков.

· Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.

· Общие инфекционные заболевания.

 

Местные противопоказания

· Инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки.

· Перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).

Также к местным противопоказаниям относят: изменения и состояния непосредственного того органа, на котором планируется операционное вмешательство. Так, местными противопоказаниями к выполнению пластики грыжевого дефекта являются, помимо перечисленных выше, ущемленные грыжи, грыжевая кишечная непроходимость, невправимые грыжи, гигантские пахово-мошоночные грыжи, рецидив после лапароскопической пластики грыжи. К местным противопоказаниям к выполнению лапароскопической холецистэктомии относят острый холецистит более 3-4 суток, острый панкреатит, механическая желтуха, злокачественные новообразования пузыря, обширный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, кальцификация стенки пузыря, рак пузыря.

Техника выполнения

Техника выполнения лапароскопического оперативного вмешательства, разумеется, слегка варьирует в зависимости от операции и больницы. Больного готовят к операции так же тщательно, как и для обычной открытой (суть операции остается неизменной, к тому же никогда не исключена возможность конверсии - перехода на открытый вариант выполнения вмешательства). После выполнения в палате премедикации больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, инфузионных растворов, средств для наркоза и анальгетиков. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон, и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи. Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Для выполнения лапароскопия производится раздувание брюшной полости газом - в 95% случаев используется углекислый газ. Делается это для того, чтобы приподнять брюшную стенку в форме купола над органами и обеспечить хороший обзор и доступ к ним. Ассистент и хирург обрабатывают на случай возможного перехода на открытую операцию антисептическим раствором весь живот пациента, и после команды анестезиолога вводят через пупок длинную иглу Вереша. Ее конструкция с подпружиненным сердечником позволяет свести до минимума возможное повреждение подлежащих внутренних органов при проколе брюшной стенки. Убедившись при помощи нескольких тестов в том, что игла действительно находится в брюшной полости, к ней подсоединяется шланг от инсуффлятора. Этот сложный электронный аппарат позволяет подавать в полость углекислый газ и автоматически поддерживать в ней давление с точностью до 1 мм рт. ст.

После того, как давление газа в полости достигло, в зависимости от выбора хирурга, 10 - 16 мм рт. ст., игла Вереша извлекается и через пупок вводится первый троакар - металлическая или пластиковая трубка, со вставленным в нее трехгранным или конусообразным стилетом. После прокола стенки стилет извлекается, а через гильзу (трубку) вводятся эндохирургические инструменты и лапароскоп. Лапароскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 10, 5 или 2 мм (при микро-лапароскопии) со сложной системой линз и световодом. При помощи подсоединенной к нему миниатюрной видеокамеры весом 50-100 грамм и источника мощного галогенового или ксенонового света (осветитель) вся операционная бригада может наблюдать на экране монитора ход операции.

После введения лапароскопа осматривается брюшная полость и уже под контролем зрения вводятся еще 2 - 4 троакара. Точки введения троакаров зависят от оперируемого органа и вида вмешательства - при холецистэктомии троакары вводятся в верхней части живота ниже реберной дуги, при гинекологических операциях или герниопластике - в нижней. При лапароскопической спленэктомии в брюшную полость вводится четыре 5, 10 и 12 мм троакара. Один 10 мм троакар предназначен для лапароскопа, 12 мм - для эндоскопического сшивающего аппарата и последующего извлечения селезенки, 5 и 10 мм троакары - для инструментов.

Инструменты длиной 30-40 см и диаметром от 2 до 12 мм позволяют, в принципе, выполнять все те же манипуляции, что и при традиционной хирургической технике. Удерживание, отведение в сторону, захват органов производится зажимами, освобождение и выделение органов от окружающих тканей (диссекция) выполняется диссектором, эндоскопическими ножницами и электрохирургическими инструментами, при помощи коагуляции осуществляется остановка кровотечения из относительно мелких сосудов. Коагуляция - сворачивание белка под действием высокочастотного переменного тока, за счет чего закрывается просвет сосуда. Кровотечение из крупных сосудов может останавливаться клипированием (наложением титановых клипс), перевязкой их шовным материалом, прошиванием эндоскопическим сшивающим аппаратом, который одномоментно накладывает несколько десятков титановых скобок на протяжении 30 мм или ультразвуковым инструментом. При отсутствии сшивающего аппарата ножка селезенки дважды перевязывается толстой нитью и между ними рассекается.

Эндоскопические сшивающие аппараты играют весьма важную роль в эндохирургии - может быть это покажется непривычным, но хирург гораздо дольше держит в руках отнюдь не скальпель, а иглодержатель - процесс зашивания, прошивания, ушивания и перевязывания занимает значительно больше времени, чем рассечение тканей. Квалифицированный хирург может завязать примерно 60 надежных узлов за минуту - то есть по одному узлу в секунду. При этом в эндохирургии, где руки хирурга заменяются удлиненными инструментами, вязать узлы значительно сложнее. Поэтому, например Европейская Ассоциация Эндохирургов установила норматив - один тройной узел за 40 секунд. Поэтому это одной из революционных инноваций, которая действительно сыграла весьма существенную роль в расширении спектра выполняемых эндоскопических вмешательств, стало появление сшивающих аппаратов (стэплеров). Вместо длительного и, подчас, практически невыполнимого наложения ручного эндоскопического шва, хирург может одним движением руки создать межкишечное соустье, герметично пересечь кишку, прошить кровоточащий сосуд и т.п. При помощи сшивающих аппаратов стало технически возможным выполнение любое оперативного вмешательства эндохирургическим методом.

Селезенка помещается в пластиковый контейнер, где, за счет своей мягкой консистенции, может быть размельчена инструментами на отдельные фрагменты. Затем она вместе с контейнером извлекается наружу. Производится контроль гемостаза, дренаж. Троакарные раны диаметром 0,5 см заклеиваются пластырем, на раны размером 10-12 мм накладывается внутрикожный шов рассасывающейся нитью. Рана закрывается йод-асептической повязкой.

 

Осложнения

Лапароскопические операции могут явиться как источником обычных операционных осложнений, так и осложнений, связанных непосредственно с применением лапароскопической методики и техники. Порой их достаточно сложно разделить друг от друга.

· Повреждение органов при введении иглы Вереша или троакаров за счет их "слепого" введения. Чтобы его избежать, существует ряд методик введения, тестов, а также предусмотрены различные конструкции, повышающие безопасность. Внутри иглы Вереша находится подпружиненный тупой сердечник, острые стилеты троакаров снабжены защитными колпачками, существуют троакары, внутрь которых вводится лапароскоп, позволяющий наблюдать за тканями в момент прохождения брюшной стенки. Тем не менее, по-прежнему остается риск повреждения кишки, желудка, печени, кровеносных сосудов. В случае своевременного их обнаружения, как правило, данное осложнение удается устранить без последствий для пациента - ранение органа ушивается, кровотечение останавливается.

· Тромбообразование. Факторами риска послеоперационного тромбообразования являются ожирение, ишемическая болезнь сердца, ранее перенесенный инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, порок сердца, варикозная болезнь нижних конечностей, атеросклероз, возраст старше 50 лет. Для профилактики тромбообразования перед операцией обе ноги бинтуются от пальцев до паха эластическими бинтами в положении лежа с приподнятой ногой, назначаются гемодиллюторы (лекарства, разжижающие кровь и снижающие риск образования тромбов) - фраксипарин, клексан, гепарин.

· Расстройства деятельности сердечной и дыхательной систем за счет наличия углекислого газа в брюшной полости под давлением. Для предупреждения данного осложнения при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной систем лапароскопию стараются произвести на крайне низком уровне давления газа.

· Подкожная эмфизема (накопление углекислого газа в подкожной клетчатке живота, груди, шеи) встречается довольно часто, однако, как правило, никакой серьезной угрозы не представляет. Газ рассасывается за несколько часов или дней.

· Ожоги органов и структур во время операции могут происходить за счет дефекта инструмента, из-за малого поля обзора. Если такой ожог остался незамеченным, может развиться некроз, перитонит. Иногда бывают ожоги кожи вокруг троакаров при проведении коагуляции. Они связаны, как правило, с повреждением изоляции коагуляционного инструмента, "пробоем" диэлектрика или с нарушением техники безопасности при работе с электрохирургическими инструментами. Также, при лапароскопии больше вероятность возникновения ожога в месте контакта с "нейтральным" электродом (для его наложения выбирается ягодица, бедро, спина). Связано это с тем, что при эндохирургическом вмешательстве коагуляция применяется значительно интенсивнее, чем при открытой хирургии.

· Нагноение троакарной раны может быть связано как с причинами общего характера (сниженный иммунитет и т.п.), так и с конкретными манипуляциями, например, извлечением через разрез инфицированного органа - аппендикса, желчного пузыря и пр. Предотвратить последнюю причину можно, поместив удаляемый орган в пластиковый герметичный контейнер.

· Метастазы в зоне троакарной раны также связаны с извлечением через троакар или через мини-разрез органа, пораженного новообразованием. Профилактикой этого осложнения также является использование различного типа герметичных пластиковых эвакуаторов (сачки, контейнеры, мешки). Несмотря на их высокую стоимость в эндоонкологии такие приспособления применяются относительно часто.

· Кровотечение из троакарной раны связано с недостаточным гемостазом во время операции. При ушивании троакарных ран через все слои это осложнение встречается редко.