Ошибки по сравнению с нарушениями

1.7.27 До сих пор в настоящем разделе в основном рассматривались эксплуатационные ошибки, которые характеризовались как обычные компоненты любой системы, в которой для достижения производственных задач

системы взаимодействуют люди и техника. Теперь речь пойдет о нарушениях, которые в корне отличаются от эксплуатационных ошибок. И те, и другие могут вызвать отказ системы и могут привести к ситуациям с серьезными последствиями. Для управления безопасностью полетов чрезвычайно важно четко различать и понимать эксплуатационные ошибки и нарушения.

 

1.7.28 Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка – это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам, рассмотренным в предыдущих пунктах об эксплуатационных ошибках, они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении.

 

1.7.29 Например, диспетчер УВД разрешает воздушному судну снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, когда расстояние по DME между ними составляет 18 м. миль, и это происходит в условиях, при которых правильным минимумом эшелонирования является 20 м. миль. Если диспетчер УВД неправильно рассчитал разницу в расстояниях по DME, о которых ему сообщили пилоты, это будет эксплуатационной ошибкой. Если же диспетчер УВД правильно рассчитал расстояние и разрешил воздушному судну продолжать снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, зная при этом, что требуемый минимум эшелонирования не выдерживается, это будет нарушение.

 

1.7.30 В авиации большинство нарушений является следствием несовершенных или нереалистичных процедур, когда люди находят обходные пути для выполнения своей задачи. В основе большинства из них лежит подлинное желание хорошо выполнить работу. Редко они являются проявлением халатности. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения.

 

1.7.31 Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям.

 

1.7.32 Рутинные нарушения – это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Это и есть понятие нормализации отклонения, рассмотренного в п. 2.5.4. Рутинные нарушения весьма редко считаются таковыми рабочей группой, поскольку их цель – выполнить порученную работу. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов).

 

1.7.33 Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Полный потенциал значимости для безопасности полетов, которую могут представлять нарушения, можно понять, если только это рассмотреть в свете налагаемых организацией требований в отношении тех услуг, для предоставления которых данная организация была создана. На рис. 1-12 изображена взаимосвязь между двумя базовыми принципами, которые организация должна взвесить и сбалансировать в отношении предоставления своих услуг и при определении своих организационных процессов: производительность системы и соответствующие факторы риска для безопасности.

1.7.34 В любой организации, занятой предоставлением услуг, производительность системы и факторы риска для безопасности взаимосвязаны. По мере повышения требований к производительности системы (т. е. предоставлению услуг), также повышаются факторы риска для безопасности, связанные с предоставлением услуг, поскольку повышается степень подверженности риску. Поэтому, как показано на рис. 1-12, минимальная производительность системы соотносится с наименьшим риском для безопасности, а максимальная производительность системы соотносится с наибольшим риском для безопасности. Постоянная деятельность, подверженная наивысшим факторам риска для безопасности, нежелательна не только с точки зрения обеспечения безопасности, но также и с финансовой точки зрения. Таким образом, организации взвешивают желательную производительность и допустимый риск для безопасности и определяют такую производительность системы, которая меньше максимально возможной, но которая соотносится с допустимым уровнем риска для безопасности. Тем самым организация определяет свои производственные задачи в качестве функции балансирования приемлемой производительности с приемлемым риском для безопасности.

 

1.7.35 Одним из основополагающих решений, касающихся процесса определения производственных задач (согласованных на основе баланса между производительностью системы и факторами риска для безопасности) является создание средств защиты, которые организация должна разработать, для того чтобы защитить себя от факторов риска для безопасности, которые она будет генерировать в процессе производства. Как уже рассматривалось выше, тремя базовыми средствами защиты в авиации являются техника, подготовка кадров и нормативные положения (включая процедуры). Поэтому при определении своих производственных задач организации также необходимо определить, какие средства (техника) необходимы для обеспечения безопасного и эффективного предоставления услуг, как культивировать поведение сотрудников, которое они должны демонстрировать для безопасного и эффективного использования средств (подготовка), а также ей необходимо иметь набор норм и процедур, в которых предписывается порядок работы сотрудников (нормативные положения).

 

Рис. 1-12. Понимание нарушений

1.7.36 Таким образом, производительность системы, уровень риска для безопасности и средства защиты фокусируются в точке, которая определяет производственные задачи организации. Они также обозначают границы так называемого "пространства безопасности организации". Пространство безопасности представляет собой защищенную зону, в пределах которой воздвигнутые организацией средства защиты гарантируют максимальную

устойчивость к факторам риска для безопасности, с которыми столкнется организация при достижении уровня производительности системы согласно производственным задачам.

 

1.7.37 Обеспечиваемая пространством безопасности максимальная устойчивость достигается благодаря тому, что воздвигнутые организацией средства защиты соразмерны с запланированной производительностью системы, которая в свою очередь соразмерна с допустимым риском для безопасности. Другими словами, выделенные организацией ресурсы для защиты согласуются и соразмерны с деятельностью, связанной с предоставлением услуг. Это вовсе не означает, что в организации не может произойти происшествие, поскольку происшествия – это случайные события, являющиеся результатом стечения непредвиденных обстоятельств. Это означает, что организация принимает меры по управлению безопасностью, которые гарантируют приемлемый уровень контроля факторов риска в ходе предоставления услуг в предсказуемых обстоятельствах. Говоря проще, организация сделала все, что могла, в плане обеспечения безопасности.

 

1.7.38 Учитывая динамичный характер авиации, авиационные организации могут иногда испытывать временные, краткосрочные потребности в увеличении производительности (т. е. в увеличении объема предоставляемых услуг), что имеет место в течение короткого периода времени, например: сезонные вариации в спросе на пассажировместимость, особые обстоятельства, такие как спортивные события мирового масштаба и т. д. Для того чтобы сохранить неприкосновенность зоны безопасности, организации следует рассмотреть и реорганизовать или модифицировать существующее распределение ресурсов и усилить существующие средства защиты для противодействия повышению производительности и связанным с этим повышенным уровнем риска для безопасности.

 

1.7.39 К сожалению, история авиации свидетельствует о другом. Слишком часто, как показывают последствия сбоев в обеспечении безопасности полетов, авиационные организации пытаются справиться с кратковременным увеличением производительности системы посредством "растягивания" средств защиты: прибегают к сверхурочной работе вместо найма дополнительного персонала, что приводит к увеличению рабочей нагрузки и усталости; используют технику "более эффективным" способом вместо установки дополнительных технических средств; "оптимизируют" процедуры и ресурсы без пересмотра стандартных эксплуатационных правил и норм и т. д.

 

1.7.40 На самом деле такое растягивание средств защиты выводит организацию за пределы пространства безопасности, в начале в пространство нарушений, а в конечном счете – в пространство исключительно нарушений. Другими словами, для того чтобы добиться повышения производительности с теми же ресурсами, эксплуатационному персоналу приходится отходить от установленных процессов и прибегать к срезанию углов или использованию обходных путей, которые санкционированы организацией. К такому срезанию углов или использованию обходных путей эксплуатационный персонал прибегает не по своей воле, а по воле организации. Разговорное выражение "подсобить компании" красноречиво характеризует ситуацию, в которой люди вынуждены совершать санкционированные организацией отклонения для достижения такой производительности системы, которая не соответствует выделенным для этого ресурсам.

 

1.7.41 Вескими доказательствами того, что организация сместилась в пространство нарушений, как правило, являются инциденты. Организация, которая учится на своих ошибках, в этом случае пересмотрит распределение своих ресурсов для расширения пространства безопасности с целью поддержания гармоничности между производительностью системы, допустимым риском для безопасности и средствами защиты или, если расширить пространство безопасности не представляется возможным, она путем снижения производительности системы переместится обратно в установленное пространство безопасности. Некоторые организации проигнорируют выданное инцидентами предупреждение, будут упорствовать в своем курсе действий и, таким образом, неизбежно переместятся в пространство исключительно нарушений. В этом случае вероятным исходом этого будет авиационное происшествие.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ КУЛЬТУРА

1.8.1 Простейшим образом культуру можно охарактеризовать как "коллективное программирование сознания". В одном из наиболее образных описаний культуры она представляется как "программное обеспечение сознания". Культура влияет на ценности, убеждения и поведение в наших взаимоотношениях с другими членами различных социальных групп. Культура сплачивает нас как членов групп и направляет и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и необычных ситуациях. Культура определяет правила игры или рамки всех личных взаимоотношений. Это то, что в конечном счете определяет манеру поведения людей в конкретной социальной среде и создает контекст происходящего. С точки зрения управления безопасностью полетов понимание культуры так же важно, как понимание контекста, поскольку культура является важным детерминантом деятельности человека.

 

1.8.2 При изучении культуры и, в особенности, разных культур в том плане, как они могут повлиять на безопасность полетов, существует широко распространенная опасная тенденция невольно заниматься формированием суждения и изображать одну конкретную культуру как, возможно, "лучшую" или "более подходящую", чем другую, или представлять одну конкретную культуру "плохой" или "неподходящей" для конкретных предложений по обеспечению безопасности полетов. Этим заниматься неуместно и бесполезно, поскольку изучение разных культур с точки зрения безопасности полетов касается изучения отличий, а не формирования суждений. Культуры действительно отличаются друг от друга, и в каждой культуре имеются значительные сильные, а также легко различимые слабые стороны. При проведении серьезных мероприятий с привлечением представителей разных культур, когда это касается управления безопасностью полетов, следует использовать общие сильные стороны культур в той мере, в которой они относятся к практике обеспечения безопасности полетов, в то же время сводя к минимуму последствия общих слабых сторон культур.

 

1.8.3 Поскольку организации состоят из групп людей, они восприимчивы к связанным с культурой факторам. Организационная деятельность подвергается влиянию культуры на каждом уровне. Приведенные ниже три уровня культуры (рис. 1-13) имеют отношение к инициативам по управлению безопасностью, поскольку все три уровня являются детерминантами деятельности организации:

а) Национальная культура дифференцирует национальные характеристики и системы ценностей конкретных народов. Люди различных национальностей различаются, например, в том, как они ведут себя с начальством, как действуют в неопределенных и двусмысленных ситуациях и как выражают свою индивидуальность. Люди неодинаково приспосабливаются к коллективным потребностям группы (коллектива или организации). Например, в коллективистских культурах неравный статус и почтение к руководителям принимается как должное. Это может оказать влияние на возможность подвергать сомнению решения или действия старших – важный фактор, например, в работе коллектива. Таким образом, участие представителей различных национальных культур в выполнении производственных заданий может повлиять на деятельность коллектива из-за возникновения недопонимания.

Рис. 1-13. Три различные культуры

 

b) Профессиональная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных профессиональных групп (типичное поведение пилотов по сравнению с поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию). В результате отбора персонала, образования и подготовки, опыта практической работы, влияния со стороны коллег и т. д. профессионалы (врачи, юристы, пилоты, диспетчеры) склонны усваивать систему ценностей и вырабатывать характер поведения, свойственные людям их профессий; они становятся похожими по манере "походки и разговора". Они, как правило, гордятся своей профессией и стремятся в ней преуспеть. С другой стороны, они могут усвоить системы ценностей, которые приводят к появлению чувства персональной неуязвимости – ощущение, что на качество работы не влияют персональные проблемы или что в стрессовых ситуациях ошибки не будут совершаться.

с) Организационная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных организаций (поведение сотрудников одной компании по сравнению с сотрудниками другой компании или поведение сотрудников госучреждений по сравнению с частным сектором). Организации являются оболочкой национальных и профессиональных культур. Например, в авиакомпании пилоты могут иметь различную профессиональную подготовку и опыт (военные летчики и гражданские пилоты, пилоты небольших самолетов и местных линий или пилоты, работавшие в крупном авиаперевозчике). Они также могут прийти из различных организационных структур из-за слияния компаний или увольнений.

 

1.8.4 Указанные выше три вида культур взаимодействуют в эксплуатационных контекстах. Такое взаимодействие, например, определяет:

а) каковы взаимоотношения младших сотрудников со старшими по должности сотрудниками;

b) как происходит обмен информацией;

c) как будут реагировать сотрудники в напряженных производственных условиях;

d) как будут осваиваться конкретные технические средства;

e) как будут выполняться указания руководства и как организации будут реагировать на эксплуатационные ошибки (наказывать нарушителей или учиться на основе опыта);

f) как применяется автоматизация;

g) как разрабатываются правила (СЭП);

h) как готовится, представляется и принимается документация;

i) как разрабатывается и осуществляется программа подготовки;

j) как распределяются производственные задания;

k) какие взаимоотношения складываются между различными рабочими группами (пилоты, УВД, персонал по техническому обслуживанию, кабинный экипаж);

l) каковы взаимоотношения между руководством и профсоюзами.

Другими словами, культура влияет практически на каждый тип межличностных и межорганизационных взаимоотношений. Кроме того, факторы культуры проникают в конструкцию оборудования и средств. Техника может казаться культурно-нейтральной, однако она отражает предрасположенность изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения ЭВМ). Но, несмотря не вышеуказанные рассуждения, правильных или неправильных культур не бывает; они представляют собой то, что они есть, и каждая из них обладает рядом сильных и слабых сторон.

 

1.8.5 Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной, генеративной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. На повседневное поведение эксплуатационного персонала в авиации оказывает влияние система ценностей их организации. Признает ли организация важность безопасности полетов, содействует ли проявлению личной инициативы, поощряет или не поощряет толерантность к факторам риска для безопасности полетов, требует ли строгого соблюдения СЭП, допускает ли нарушения СЭП или стимулирует открытый, двусторонний обмен информацией? Таким образом, организация является одним из главных детерминантов поведения сотрудников при выполнении ими производственной деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, которые составляют бизнес данной организации. Организационная культура обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте, устанавливая нормы и ограничения. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками: "Вот как здесь делаются дела и вот как мы говорим о том, как мы эти дела делаем".

 

1.8.6 Итак, организационная культура состоит из общих убеждений, практики и позиций. Тон эффективной, генеративной организационной культуры задается и поддерживается словами и действиями старшего руководства. Организационная культура – это атмосфера, создаваемая старшим руководством, которое формирует отношение сотрудников, помимо прочего, к практике обеспечения безопасности. На организационную культуру влияют такие факторы, как:

а) руководящие установки и правила;

b) методы руководства;

c) задачи и планирование обеспечения безопасности;

d) ответные действия в связи с небезопасным поведением;

e) мотивация и подготовка сотрудников;

f) вовлечение сотрудников или их личная заинтересованность.

 

1.8.7 В конечном счете ответственность за введение и соблюдение надежной практики обеспечения безопасности полетов возлагается на директоров и руководство организации – будь то авиакомпания, аэродром, ОВД или УОТО. Этос безопасности организации создается прежде всего тем, в какой степени старшее руководство берет на себя ответственность за безопасную деятельность и за разрешение возникающих проблем с безопасностью.

 

1.8.8 При управлении безопасностью полетов важнейшее значение для генеративной организационной культуры имеет то, как линейное руководство осуществляет повседневную деятельность. Извлечены ли правильные уроки из фактического опыта компании и приняты ли соответствующие меры? Привлекаются ли для конструктивного участия в этом процессе соответствующие сотрудники или они чувствуют себя жертвами односторонних действий руководства?

 

1.8.11 Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают ответственность за все, что они делают, с точки зрения воздействия этого на безопасность полетов. Этот образ мышления должен так глубоко пронизывать все виды их деятельности, что он по-настоящему становится принципом того "как мы здесь работаем". При принятии всех решений – будь то решения совета директоров, водителя на перроне или инженера – необходимо учитывать их последствия для безопасности полетов.