Причинность происшествий. Модель Ризона

1.4.1 Признание концепции происшествия по организационным причинам в масштабе отрасли стало возможным благодаря простой, но графически емкой модели, разработанной профессором Джеймсом Ризоном, которая позволяет понять, каким образом авиация (или любая другая производственная система) функционирует, для того чтобы успешно или скатывается в сторону сбоя. Согласно этой модели, для того чтобы произошло авиационное происшествие, требуется воздействие одновременно ряда содействующих факторов, каждый из которых необходим, но сам по себе недостаточен для нарушения защиты системы. Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами. Нарушение защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств защиты обеспечения безопасности полетов. В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.

1.4.2 Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к аварийным последствиям. Они обладают потенциалом проникновения через средства защиты авиационной системы, предусмотренные организацией, регламентирующими органами и т. д. Активные отказы могут являться следствием обычных ошибок или они могут быть результатом отклонений от предписанных процедур и практики. В модели Ризона признается, что в любом эксплуатационном контексте присутствует много порождающих ошибки или нарушения условий, которые могут повлиять на индивидуальную или коллективную деятельность.

1.4.3 Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы.

1.4.4 Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые сами весьма далеки во времени и пространстве от этого события. Эксплуатационный персонал "переднего края" наследует скрытые условия в системе, например условия, создаваемые плохой конструкцией оборудования или постановкой задачи, конфликтными задачами (например, своевременное обслуживание по сравнению с обеспечением безопасности полетов), недостатками в организации (например, недостаточный внутренний обмен информацией) или управленческими решениями (например, перенос определенного вида работ по техническому обслуживанию). Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. Активные отказы – это всего лишь симптомы проблем с безопасностью полетов, а не их причины.

1.4.5 Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Эти ответственные за принятие решений лица подвержены обычным человеческим предрассудкам и недостаткам, а также воздействию реальных ограничений, например, по времени, бюджету и политическим соображениям. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.

1.4.6 Решения линейного руководства могут привести к недостаточной подготовке, противоречиям в графиках работы или игнорированию техники безопасности на рабочем месте. Они могут привести к недостаточным знаниям и умениям или к использованию неправильных эксплуатационных правил. От того, насколько хорошо руководство или организация в целом выполняют свои функции, зависит появление порождающих ошибки или нарушения условий. Например, насколько эффективно руководство в плане постановки реальных производственных задач, распределения заданий и ресурсов, управления повседневными делами и обеспечения внутреннего и внешнего обмена информацией? Решения, принимаемые руководством компаний и регламентирующими органами, слишком часто являются следствием недостаточных располагаемых ресурсов. Однако экономия средств на повышении безопасности системы на начальном этапе может способствовать созданию предпосылок для происшествия по организационным причинам.

1.4.7 На рис. 1-3 модель Ризона изображена таким образом, чтобы можно было понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы (т. е. системные факторы). В авиационной системе глубоко заложены различные средства защиты от отклонений в отрицательную сторону в действиях или решениях человека на всех уровнях системы (т. е. рабочее место непосредственных исполнителей, руководящие уровни и старшее руководство). Средства защиты представляют собой ресурсы, предоставляемые системой для защиты от факторов риска для безопасности, которые занятые производственной деятельностью организации генерируют и должны контролировать. На этой модели показано, что, хотя организационные факторы, включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, которые могут привести к нарушениям средств защиты системы, они также способствуют повышению надежности защиты системы.

Рис. 1-3. Концепция причинности происшествия.