Глава 6. Внедрение системы управления безопасностью

ОГЛАВЛЕНИЕ

                                                                                                                 Страница

Глава 1

БАЗОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

1.1 ЦЕЛЬ И СОДЕРЖАНИЕ………………………………………………………………………………….. 3

У 1.2 КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ…………………………………………………………... 3

1.3 ЭВОЛЮЦИЯ ТЕОРИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТО.В …………………………… 4

1.4 ПРИЧИННОСТЬ ПРОИСШЕСТВИЙ. МОДЕЛЬ РИЗОНА…………………………………………….. 8

1.5 ПРОИСШЕСТВИЕ ПО ОРГАНИЗАЦИОННЫМ ПРИЧИНАМ……………………………………….. 11

1.6 ЛЮДИ, КОНТЕКСТ И БЕЗОПАСНОСТЬ. МОДЕЛЬ SHEL…………………………………………… 13

1.7 ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ………………………………………………………………………………. 17

1.8 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ КУЛЬТУРА……………………………………………………………………... 29

 

Глава 2

ВВЕДЕНИЕ В КОНЦЕПЦИЮ УПРАВЛЕНИЯ

БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

2.1 СВЯЗАННЫЙ С БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ СТЕРЕОТИП…………………………… 38

2.2 УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ДИЛЕММА……………………………………………………………………….. 38

2.3 НЕОБХОДИМОСТЬ В УПРАВЛЕНИИ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ…………………………….. 41

2.4 СТРАТЕГИЯ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ……………………………………….. 47

2.5 НАСТОЯТЕЛЬНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ В ИЗМЕНЕНИЯХ…………………………………………... 51

2.6 УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

   ВОСЕМЬ СТРУКТУРНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ……………………………………………………………….. 52

2.7 ЧЕТЫРЕ ЗАДАЧИ, ВХОДЯЩИЕ В ОБЯЗАННОСТИ

   ПО УПРАВЛЕНИЮ……………………………………………………………………………………….. 54

 

Глава 3

ВВЕДЕНИЕ В КОНЦЕПЦИЮ СИСТЕМ УПРАВЛЕНИЯ

 БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ (СУБП)

3.1 ВВОДНЫЕ КОНЦЕПЦИИ………………………………………………………………………………… 55 

3.2 ОСОБЕННОСТИ СУБП……………………………………………………………………………………. 56

3.3 ОПИСАНИЕ СИСТЕМЫ…………………………………………………………………………………... 57 

3.4 АНАЛИЗ ПРОБЕЛОВ……………………………………………………………………………………… 58   

 

Глава 4

ПЛАНИРОВАНИЕ СУБП

4.1 КОМПОНЕНТЫ И ЭЛЕМЕНТЫ СУБП…………………………………………………………………… 59

4.2 ОБЯЗАТЕЛЬСТВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РУКОВОДСТВА………………………………………… 60

4.3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ………………………………………………. 62

4.4 НАЗНАЧЕНИЕ ВЕДУЩИХ СОТРУДНИКОВ, ОТВЕТСТВЕННЫХ

   ЗА БЕЗОПАСНОСТЬ ПОЛЕТОВ…………………………………………………………………………. 66

 

4.5 КООРДИНАЦИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ

   НА СЛУЧАЙ АВАРИЙНОЙ ОБСТАНОВКИ…………………………………………………………….. 66

4.6 ДОКУМЕНТАЦИЯ СУБП………………………………………………………………………………….. 67

4.7 ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ СУБП………………………………………………………………………………. 68

 

Глава 5

ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ СУБП

5.1 УПРАВЛЕНИЕ ФАКТОРАМИ РИСКА ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

   ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………………………… 69

5.2 ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ………………………………………………………………… 69

5.3 ОЦЕНКА И УМЕНЬШЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА……………………………………………………….. 70

5.4 ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ………………………………. 71

5.5 МОНИТОРИНГ И ИЗМЕРЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

   ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ……………………………………………………………. 73

5.6 ЗАЩИТА ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ О БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ………………………….. 75

5.7 КОНТРОЛИРОВАНИЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЙ……………………………………………... 80

5.8 ПОСТОЯННОЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СУБП………………………………………………………… 82

5.9 ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ УПРАВЛЕНИЕМ ФАКТОРАМИ РИСКА ДЛЯ

   БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ (УРБП) И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БЕЗОПАСНОСТИ

   ПОЛЕТОВ (ОБП)……………………………………………………………………………………………… 83

5.10 ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ.

     ПОДГОТОВКА И ОБУЧЕНИЕ……………………………………………………………………………… 85

5.11 ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ. ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ

     О БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ……………………………………………………………………………. 88

Глава 6. Внедрение системы управления безопасностью

Функционирования воздушного транспорта на основе

качественной подготовки авиационного персонала ГА ………………………………………….89

 

ЛИТЕРАТУРА ………………………………………………………………………………………………………105

ПРИЛОЖЕНИЕ Темы курсовых работ …………………………………………………………………………106

 

 

 

Глава 1

БАЗОВЫЕ КОНЦЕПЦИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

ЦЕЛЬ И СОДЕРЖАНИЕ

1.1.1 В настоящей главе рассматриваются сильные и слабые стороны давно сложившихся подходов к безопасности полетов и предлагаются новые видение и концепции, лежащие в основе современного подхода к безопасности полетов.

 

1.1.2 Настоящая глава включает следующие темы:

a) Концепция безопасности полетов;

b) Эволюция теории обеспечения безопасности полетов;

c) Причинность происшествий. Модель Ризона;

d) Происшествие по организационным причинам;

e) Люди, эксплуатационный контекст и безопасность. Модель SHEL;

f) Ошибки и нарушения;

g) Организационная культура;

h) Расследование в области безопасности полетов.

 

Чины эксплуатационного персонала

ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ

Эксплуатационные ошибки

1.7.1 Наблюдавшийся в последние два десятилетия рост авиационной отрасли был бы невозможен без внедрения передовой техники, обеспечившей удовлетворение повышенного спроса на услуги в этой области. В производственно емких отраслях, таких как современная авиация, техника играет главнейшую роль в удовлетворении спроса на предоставление соответствующих услуг. В анализах безопасности полетов этот фундаментальный вопрос часто игнорируется. Внедрение техники не преследует в качестве своей главной цели повышение безопасности полетов; внедрение техники прежде всего нацелено на удовлетворение повышенного спроса на предоставление соответствующих услуг, обеспечивая вместе с тем существующий уровень безопасности полетов.

 

1.7.2 Таким образом, техника внедряется в грандиозных масштабах для удовлетворения потребностей производства. Одним из результатов такого массового внедрения техники с целью удовлетворения повышенного спроса является то, что интерфейс "субъект – объект" модели SHEL игнорируется или не всегда принимается во внимание в должной степени. Как следствие, техника, которая еще достаточно не доработана, может быть внедрена преждевременно, что приведет к неожиданным отказам.

 

1.7.3 Несмотря на то, что внедрение недостаточно доработанной техники является неизбежным следствием удовлетворения нужд любой отрасли массового производства, нельзя игнорировать ее связь с управлением безопасностью полетов. Людям на переднем крае, таким как эксплуатационный персонал, приходится ежедневно взаимодействовать с техникой при выполнении своих производственных задач по предоставлению соответствующих услуг. Если на этапе проектирования техники не уделять должного внимания интерфейсу "объект – субъект" и игнорировать эксплуатационные последствия взаимодействия человека и машины, результат очевиден – эксплуатационные ошибки.

 

1.7.4 Концепция эксплуатационных ошибок, как формирующееся свойство систем человек/машина, представляет руководство безопасностью полетов в совершенно другом свете, если его сравнить с традиционной, основанной на психологии концепции эксплуатационных ошибок. Согласно основанной на психологии концепции источник ошибки "пребывает" в человеке и является следствием конкретных психосоциальных механизмов, которые изучаются и разъясняются различными направлениями научно-исследовательских работ и прикладной психологии.

 

1.7.5 Попытка предвосхитить и эффективно уменьшить эксплуатационные ошибки согласно основанной на психологии концепции является чрезвычайно сложной, если не невозможной задачей. Процесс отбора может отсеять индивидуумов, не обладающих исходными свойствами, требуемыми для данной работы, а на поведение может оказывать влияние обучение и регулирование. Тем не менее со строго эксплуатационной точки зрения недостаток данной концепции очевиден: невозможно систематическим образом предвидеть проявление типичных человеческих слабостей, таких как рассеянность, усталость или забывчивость, и то, как они могут взаимодействовать с компонентами и особенностями эксплуатационного контекста в конкретных эксплуатационных условиях. Основанная на индивидууме стратегия уменьшения отрицательных последствий считается "мягкой" стратегией, поскольку ошибки в действиях человека проявятся в самый неожиданный момент, не обязательно в напряженных ситуациях, и высвободят свой разрушающий потенциал.

 

1.7.6 Концепция эксплуатационных ошибок как формирующееся свойство систем человек/машина изымает источник эксплуатационной ошибки из человека и помещает его прямо в физически реальный мир – в интерфейс L/H. Нестыковка этого интерфейса является источником эксплуатационной ошибки. Являясь частью физически реального мира, источник эксплуатационной ошибки таким образом становится видимым и может быть выражен оперативными терминами (выключатель частично закрыт тумблером, что затрудняет увидеть его правильное положение при работе в ночное время) по сравнению с научными терминами (перцептивные ограничения). Таким образом, можно предвидеть источник эксплуатационной ошибки и уменьшить его отрицательные последствия посредством оперативного вмешательства. Управление безопасностью полетов не в состоянии многого добиться в части перцептивных ограничений человека, однако с помощью управления безопасностью полетов можно использовать целый набор средств для нейтрализации последствий конструкций с частично скрытым выключателем.

 

1.7.7 Традиционно в авиации при рассмотрении безопасности полетов эксплуатационные ошибки обязательно считаются способствующим фактором в большинстве авиационных событий. Такая точка зрения, основанная на рассмотренном выше психологическом подходе, преподносит эксплуатационные ошибки как форму поведения, которой охотно следует эксплуатационный персонал, как будто бы эксплуатационный персонал стоит перед вполне определенным выбором – совершать эксплуатационную ошибку или нет, – и он охотно выбирает первый вариант. Более того, считается, что эксплуатационная ошибка характеризует не отвечающие стандартам действия, недостатки в личных качествах, отсутствие профессионализма, дисциплины и аналогичные атрибуты, которые появились в результате складывавшегося годами недопонимания действий человека. Хотя эти атрибуты весьма удобны и подходящи для обвинения людей, они не способствуют пониманию и объяснению эксплуатационных ошибок.

 

1.7.8 Следуя альтернативному подходу в отношении рассмотренных эксплуатационных ошибок, при котором эксплуатационные ошибки рассматриваются как формирующееся свойство систем человек/машина, и помещая источник ошибок в нестыковку интерфейса L/H, становится очевидным, что даже наиболее компетентный персонал может совершать эксплуатационные ошибки. В этом случае эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют люди и техника, и не рассматриваются как некий тип аберрантного поведения. Скорее ошибки можно воспринимать как естественный побочный продукт взаимодействия человек-машина в ходе эксплуатационной деятельности по предоставлению услуг любой производственной системой. Эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника, а для контролирования эксплуатационных ошибок вводятся эксплуатационные меры обеспечения безопасности.

 

1.7.9 Учитывая неизбежность нестыковок в интерфейсах модели SHEL в авиационных операциях, масштаб эксплуатационных ошибок в авиации огромен. Непременным условием управления безопасностью полетов является понимание того, как эти нестыковки могут повлиять на среднего человека на работе. Только после этого могут быть приняты эффективные меры для контролирования воздействия эксплуатационных ошибок на безопасность полетов.

 

2.7.10 Широко распространено ошибочное мнение о необходимости установления линейной взаимосвязи между эксплуатационными ошибками и непосредственным воздействием, и масштабом их последствий. Это ошибочное

мнение рассматривается в пп. 1.6.10 и 1.6.11 в плане эксплуатационных ошибок и масштаба их последствий. В ходе этого рассмотрения утверждается, что между эксплуатационными ошибками и масштабом их потенциальных последствий отсутствует симметрия. Далее утверждается, что масштаб последствий эксплуатационных ошибок является функцией эксплуатационного контекста, в котором имеют место ошибки, а не последствием самих ошибок. Ниже этот вопрос дополнительно рассматривается в плане эксплуатационных ошибок и непосредственного воздействия их последствий.

 

1.7.11 Статистикой установлено, что ежедневно в авиации совершаются миллионы ошибок, прежде чем имеет место серьезный сбой в обеспечении безопасности полетов (рис. 1-10). Не принимая в расчет незначительные годовые колебания, отраслевая статистика за последние 10 лет постоянно исходит из предположения, что частота авиационных происшествий составляет менее одной катастрофы на миллион вылетов. Другими словами, при осуществлении авиакомпаниями по всему миру коммерческих операций один раз в миллион производственных циклов совершается эксплуатационная ошибка, которая создает разрушительный потенциал такой силы, который может преодолеть защитные средства системы и генерировать крупный сбой в обеспечении безопасности полетов. Тем не менее нестыковки в интерфейсах модели SHEL генерируют в ходе обычных авиационных операций десятки тысяч эксплуатационных ошибок ежедневно. Однако эти эксплуатационные ошибки улавливаются встроенными средствами защиты авиационной системы и их разрушающий потенциал уменьшается, тем самым предотвращая негативные последствия. Другими словами, ежедневно осуществляется контролирование эксплуатационных ошибок за счет эффективного функционирования защитных средств авиационной системы.

 

           Рис. 1-10. Эксплуатационные ошибки и безопасность полетов. Нелинейная взаимосвязь

 

1.7.12 Для объяснения асимметрии между эксплуатационными ошибками и непосредственным воздействием их последствий предлагается простой эксплуатационный сценарий (рис. 1-11А). После запуска двигателей летный экипаж забывает в ходе проверки порядка действий после запуска двигателей установить закрылки в положение взлета, как это указано в стандартных эксплуатационных правилах. Таким образом, совершена эксплуатационная ошибка, но прямых последствий этого нет. Эксплуатационная ошибка преодолела первый уровень защиты (СЭП, проверка экипажем очередности действий после запуска двигателя), но ее разрушительный потенциал еще пассивен. Прямых последствий нет; эксплуатационная ошибка просто присутствует в системе в латентном состоянии.

 

1.7.13 Летный экипаж выполняет операции по контрольной карте после запуска двигателей, но не замечает неправильного положения закрылков, и воздушное судно начинает руление для взлета. Таким образом, утрачена вторая возможность устранить последствие эксплуатационной ошибки, которая продолжает присутствовать в системе, но пока не приносит вреда. Тем не менее, система теперь находится в состоянии отклонения от нормы или в нежелательном состоянии (т. е. воздушное судно осуществляет руление для взлета с неправильным положением закрылков). Летный экипаж выполняет проверку операций перед рулением и проверку операций перед взлетом. В обоих случаях неправильное положение закрылков остается незамеченным. Утрачены другие возможности устранить последствия эксплуатационной ошибки. Эксплуатационная ошибка все еще не приводит к последствиям, однако статус отклонения или нежелательного состояния системы усиливается.

 

1.7.14 Летный экипаж начинает разбег при взлете и срабатывает аварийная сигнализация, предупреждающая о взлетной конфигурации. Летный экипаж не понимает причину срабатывания сигнализации и продолжает разбег при взлете. Эксплуатационная ошибка все еще не приводит к каким-либо последствиям, однако нежелательное состояние системы теперь значительно усугубляется. Самолет отрывается от земли с закрылками в неправильной конфигурации. Теперь система переходит в состояние ухудшения, однако экипаж все еще может устранить нежелательное состояние. Воздушное судно не может продолжать полет из-за неправильного положения закрылков и падает. Только теперь, после преодоления значительного числа встроенных средств защиты системы, эксплуатационная ошибка полностью развивает свой разрушающий потенциал и приводит к последствиям. В системе происходит катастрофический сбой.

Рис. 1-11А. Расследование крупных сбоев. Один раз на миллион полётов.

	Рис. 1-11В. Управление безопасностью полётов. Почти при каждом полёте.

 

1.7.15 Заметьте относительно длительный период времени между совершением экипажем эксплуатационной ошибки и материализацией ее неотвратимого разрушающего потенциала. Заметьте также наличие ряда возможностей устранить последствия эксплуатационной погрешности с помощью встроенных в систему средств защиты. Этот период времени представляет собой время, которым располагает система для контролирования последствий эксплуатационных ошибок, и он соразмерен с глубиной эшелонирования и эффективностью средств защиты системы. Это тот период времени, в течение которого управление безопасностью полетов функционирует с довольно значительным потенциалом для успешного разрешения проблемы.

 

1.7.16 Чем больше в системе заложено встроенных средств защиты и уровней сдерживания и чем эффективнее они работают, тем больше существует возможностей контролировать последствия эксплуатационных ошибок. Обратное также верно.

 

1.7.17 С точки зрения данного рассмотрения очевиден один вывод: рассмотренный в п.п. 1.7.12–1.7.14 сценарий будет (неизбежно) тем сценарием, который будет выявлен в ходе большинства расследований авиационных происшествий, – неуправляемые эксплуатационные ошибки, которые приводят к катастрофическим сбоям системы. Это ценная информация об отказах в работе человека и системы; информация, которая показывает, что отказало, что не сработало, какие средства защиты должным образом не функционировали. Хотя такая информация в своей основе и является ценной, ее недостаточно для того, чтобы полностью осознать происхождение сбоев в обеспечении безопасности полетов, и ее следует дополнять информацией из альтернативных источников.

 

1.7.18 Рассмотрим модифицированный вариант сценария, изложенного в пп. 1.7.12–1.7.14 (рис. 1-11В). Заметьте наличие по крайне мере четырех явных отдельных случаев, в которых могли бы сработать системы защиты для сдерживания разрушительного потенциала первоначальной эксплуатационной погрешности (не установлены закрылки в положение взлета при проверке летным экипажем операций после запуска двигателей):

  а) контрольная карта после запуска;

  b) контрольная карта при рулении;

  с) контрольная карта перед взлетом;

  d) сигнализация, предупреждающая о взлетной конфигурации.

 

1.7.20 Выдвигаемый здесь аргумент сводится к тому, что сценарии, при которых эксплуатационные ошибки приводят к катастрофическим сбоям, случаются редко, а сценарии, при которых эксплуатационные ошибки приводят к нежелательному состоянию системы (отклонение/ухудшение) случаются часто. В этих сценариях выявляется информация о том, что вначале не сработало, но в основном о том, что сработало впоследствии, включая средства защиты, которые функционировали как положено. Этот тот тип сведений, которые получены из источников информации о безопасности полетов, являющимися альтернативными и дополнительными источниками по отношению к расследованию авиационных происшествий. На основе информации, полученной в ходе расследования авиационного происшествия, безусловно, будут определены эти четыре случая, в которых средства защиты должны были сработать, однако, по всей вероятности, может быть только указано, почему это не произошло.

 

1.7.21 Рассматриваемые дополнительные источники информации определят случаи, в которых средства защиты должны были бы сработать, и установят, почему и как они сработали. Эти источники отражают успешные решения и, таким образом, путем объединения информации из источников расследования авиационных происшествий с информацией из этих альтернативных источников можно получить более полную картину конкретных проблем обеспечения безопасности полетов. Более того, поскольку сценарии, подобно описанному выше, случаются часто, эти альтернативные источники информации о безопасности полетов, если их задействовать, могут предоставить значительный объем постоянной информации в дополнение к информации более спорадического характера, получаемой в результате авиационных происшествий, тем самым позволяя получить более полное представление о потенциальных причинах сбоев в обеспечении безопасности полетов. Из этого второго сценария

можно сделать вывод, что дело обеспечения отказоустойчивости в сфере безопасности полетов заключается не в безошибочной эксплуатационной деятельности, а скорее в эффективном управлении эксплуатационными ошибками.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ КУЛЬТУРА

1.8.1 Простейшим образом культуру можно охарактеризовать как "коллективное программирование сознания". В одном из наиболее образных описаний культуры она представляется как "программное обеспечение сознания". Культура влияет на ценности, убеждения и поведение в наших взаимоотношениях с другими членами различных социальных групп. Культура сплачивает нас как членов групп и направляет и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и необычных ситуациях. Культура определяет правила игры или рамки всех личных взаимоотношений. Это то, что в конечном счете определяет манеру поведения людей в конкретной социальной среде и создает контекст происходящего. С точки зрения управления безопасностью полетов понимание культуры так же важно, как понимание контекста, поскольку культура является важным детерминантом деятельности человека.

 

1.8.2 При изучении культуры и, в особенности, разных культур в том плане, как они могут повлиять на безопасность полетов, существует широко распространенная опасная тенденция невольно заниматься формированием суждения и изображать одну конкретную культуру как, возможно, "лучшую" или "более подходящую", чем другую, или представлять одну конкретную культуру "плохой" или "неподходящей" для конкретных предложений по обеспечению безопасности полетов. Этим заниматься неуместно и бесполезно, поскольку изучение разных культур с точки зрения безопасности полетов касается изучения отличий, а не формирования суждений. Культуры действительно отличаются друг от друга, и в каждой культуре имеются значительные сильные, а также легко различимые слабые стороны. При проведении серьезных мероприятий с привлечением представителей разных культур, когда это касается управления безопасностью полетов, следует использовать общие сильные стороны культур в той мере, в которой они относятся к практике обеспечения безопасности полетов, в то же время сводя к минимуму последствия общих слабых сторон культур.

 

1.8.3 Поскольку организации состоят из групп людей, они восприимчивы к связанным с культурой факторам. Организационная деятельность подвергается влиянию культуры на каждом уровне. Приведенные ниже три уровня культуры (рис. 1-13) имеют отношение к инициативам по управлению безопасностью, поскольку все три уровня являются детерминантами деятельности организации:

а) Национальная культура дифференцирует национальные характеристики и системы ценностей конкретных народов. Люди различных национальностей различаются, например, в том, как они ведут себя с начальством, как действуют в неопределенных и двусмысленных ситуациях и как выражают свою индивидуальность. Люди неодинаково приспосабливаются к коллективным потребностям группы (коллектива или организации). Например, в коллективистских культурах неравный статус и почтение к руководителям принимается как должное. Это может оказать влияние на возможность подвергать сомнению решения или действия старших – важный фактор, например, в работе коллектива. Таким образом, участие представителей различных национальных культур в выполнении производственных заданий может повлиять на деятельность коллектива из-за возникновения недопонимания.

Рис. 1-13. Три различные культуры

 

b) Профессиональная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных профессиональных групп (типичное поведение пилотов по сравнению с поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию). В результате отбора персонала, образования и подготовки, опыта практической работы, влияния со стороны коллег и т. д. профессионалы (врачи, юристы, пилоты, диспетчеры) склонны усваивать систему ценностей и вырабатывать характер поведения, свойственные людям их профессий; они становятся похожими по манере "походки и разговора". Они, как правило, гордятся своей профессией и стремятся в ней преуспеть. С другой стороны, они могут усвоить системы ценностей, которые приводят к появлению чувства персональной неуязвимости – ощущение, что на качество работы не влияют персональные проблемы или что в стрессовых ситуациях ошибки не будут совершаться.

с) Организационная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных организаций (поведение сотрудников одной компании по сравнению с сотрудниками другой компании или поведение сотрудников госучреждений по сравнению с частным сектором). Организации являются оболочкой национальных и профессиональных культур. Например, в авиакомпании пилоты могут иметь различную профессиональную подготовку и опыт (военные летчики и гражданские пилоты, пилоты небольших самолетов и местных линий или пилоты, работавшие в крупном авиаперевозчике). Они также могут прийти из различных организационных структур из-за слияния компаний или увольнений.

 

1.8.4 Указанные выше три вида культур взаимодействуют в эксплуатационных контекстах. Такое взаимодействие, например, определяет:

а) каковы взаимоотношения младших сотрудников со старшими по должности сотрудниками;

b) как происходит обмен информацией;

c) как будут реагировать сотрудники в напряженных производственных условиях;

d) как будут осваиваться конкретные технические средства;

e) как будут выполняться указания руководства и как организации будут реагировать на эксплуатационные ошибки (наказывать нарушителей или учиться на основе опыта);

f) как применяется автоматизация;

g) как разрабатываются правила (СЭП);

h) как готовится, представляется и принимается документация;

i) как разрабатывается и осуществляется программа подготовки;

j) как распределяются производственные задания;

k) какие взаимоотношения складываются между различными рабочими группами (пилоты, УВД, персонал по техническому обслуживанию, кабинный экипаж);

l) каковы взаимоотношения между руководством и профсоюзами.

Другими словами, культура влияет практически на каждый тип межличностных и межорганизационных взаимоотношений. Кроме того, факторы культуры проникают в конструкцию оборудования и средств. Техника может казаться культурно-нейтральной, однако она отражает предрасположенность изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения ЭВМ). Но, несмотря не вышеуказанные рассуждения, правильных или неправильных культур не бывает; они представляют собой то, что они есть, и каждая из них обладает рядом сильных и слабых сторон.

 

1.8.5 Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной, генеративной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. На повседневное поведение эксплуатационного персонала в авиации оказывает влияние система ценностей их организации. Признает ли организация важность безопасности полетов, содействует ли проявлению личной инициативы, поощряет или не поощряет толерантность к факторам риска для безопасности полетов, требует ли строгого соблюдения СЭП, допускает ли нарушения СЭП или стимулирует открытый, двусторонний обмен информацией? Таким образом, организация является одним из главных детерминантов поведения сотрудников при выполнении ими производственной деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, которые составляют бизнес данной организации. Организационная культура обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте, устанавливая нормы и ограничения. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками: "Вот как здесь делаются дела и вот как мы говорим о том, как мы эти дела делаем".

 

1.8.6 Итак, организационная культура состоит из общих убеждений, практики и позиций. Тон эффективной, генеративной организационной культуры задается и поддерживается словами и действиями старшего руководства. Организационная культура – это атмосфера, создаваемая старшим руководством, которое формирует отношение сотрудников, помимо прочего, к практике обеспечения безопасности. На организационную культуру влияют такие факторы, как:

а) руководящие установки и правила;

b) методы руководства;

c) задачи и планирование обеспечения безопасности;

d) ответные действия в связи с небезопасным поведением;

e) мотивация и подготовка сотрудников;

f) вовлечение сотрудников или их личная заинтересованность.

 

1.8.7 В конечном счете ответственность за введение и соблюдение надежной практики обеспечения безопасности полетов возлагается на директоров и руководство организации – будь то авиакомпания, аэродром, ОВД или УОТО. Этос безопасности организации создается прежде всего тем, в какой степени старшее руководство берет на себя ответственность за безопасную деятельность и за разрешение возникающих проблем с безопасностью.

 

1.8.8 При управлении безопасностью полетов важнейшее значение для генеративной организационной культуры имеет то, как линейное руководство осуществляет повседневную деятельность. Извлечены ли правильные уроки из фактического опыта компании и приняты ли соответствующие меры? Привлекаются ли для конструктивного участия в этом процессе соответствующие сотрудники или они чувствуют себя жертвами односторонних действий руководства?

 

1.8.11 Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают ответственность за все, что они делают, с точки зрения воздействия этого на безопасность полетов. Этот образ мышления должен так глубоко пронизывать все виды их деятельности, что он по-настоящему становится принципом того "как мы здесь работаем". При принятии всех решений – будь то решения совета директоров, водителя на перроне или инженера – необходимо учитывать их последствия для безопасности полетов.

Глава 2

БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ

 

УПРАВЛЕНЧЕСКАЯ ДИЛЕММА

2.2.1 Концепция руководства безопасностью полетов как организационный процесс и управления безопасностью полетов как основная бизнес-функция совершенно очевидно возлагает конечную подотчетность и ответственность за безопасность полетов в отношении такой функции на наивысший уровень авиационных организаций (не отрицая важность индивидуальной ответственности за безопасность полетов при предоставлении услуг). Нигде такая подотчетность и ответственность не проявляются с большей очевидностью, чем в решениях, касающихся распределения ресурсов.

2.2.3 Если организация не придерживается принципа управления безопасностью полетов как основной бизнес- функции, имеется потенциал для появления нездоровой конкуренции в распределении ресурсов для выполнения основных бизнес-функций, которые прямо или косвенно обеспечивают предоставление услуг. Такая конкуренция может привести к управленческой дилемме, которая была названа "дилеммой двух составляющих: З и П".

 

2.2.4 Проще говоря, "дилемму З и П" можно охарактеризовать как конфликт, который возникнет на уровне старшего руководства организации из-за сформировавшегося мнения о том, что ресурсы должны быть выделены на основе "или/или" задачам, которые по всеобщему убеждению являются конфликтующими: производственные задачи (предоставление услуг) или защитные задачи (безопасность).

 

2.2.5 На рис. 2-1А изображено сбалансированное выделение ресурсов на производственные задачи и средства защиты, что является результатом организационных процессов принятия решений, основанных на управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции (то есть еще одной основной бизнес-функции). Благодаря тому, что руководство безопасностью полетов рассматривается как просто еще один организационный процесс, а управление безопасностью полетов – как еще одна основная бизнес-функция, безопасность и эффективность не конкурируют друг с другом, а тесно взаимосвязаны. Это приводит к сбалансированному распределению ресурсов, обеспечивающему защиту организации в процессе производства. В этом случае "дилемма З и П" эффективно разрешена. По существу, можно утверждать, что в данном случае такая дилемма отсутствует.

 

2.2.6 История авиации свидетельствует и указывает на тенденцию сползания организаций в сторону несбалансированного распределения ресурсов из-за существующего представления о том, что между производством и защитой существует конкуренция. В тех случаях, когда такая конкуренция развивается, защита обычно проигрывает, а организации отдают предпочтение производственным задачам (хотя даже и делая многочисленные оговорки с утверждением обратного). Неизбежно, как показано на рис. 2-1В, такое тенденциозное решение организации приводит к катастрофе. Это просто дело времени.

 

2.2.7 На рис. 2-1С показана альтернатива тенденциозному распределению ресурсов, рассмотренному в предыдущем пункте. В этом случае предпочтение в распределении ресурсов отдается чаше весов с защитой, что приводит к банкротству. В конечном счете, совершенно ясно, что "дилемма З и П" не возникает при таком организационном подходе, который делает акцент на управление безопасностью полетов как основной бизнес-функции, находящейся на таком же уровне и имеющей такую же важность, как другие основные бизнес-процессы. В этом случае управление безопасностью полетов становится элементом структуры организации, что обеспечивает распределение ресурсов, соразмерное с общими располагаемыми организацией ресурсами.