Эффективность В/К доступов в сравнении с в/в

Когда В/К устройство установлено правильно, жидкости и препараты могут вливаться подобно тому, как если бы это был в/в доступ. Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы. Давление в нем в покое составляет 10-35 мм рт. ст., что обычно равняется разнице между средним артериальным (50-100 мм рт.ст.) и венозным (0-10 мм рт. ст.) давлением. Поскольку жидкость может течь по градиенту в В/К линии, показатель потока при болюсном вливании может быть оптимизирован, если используется шприц или мешок под давлением (надутый до 300 мм рт. ст.). При использовании этих методов, можно получить скорость инфузии превышающую 40 см3/мин (2400 см3/ч), у взрослых. В педиатрии объем жидкости в 20 см3/кг при болюсном введении может достигаться за 5-6 мин. Изучение использования В/К устройства внутригрудинно показало поразительную величину потока вплоть до 80 см3/мин и более чем 150 см3/мин при болюсном введении шприцем.

При применении как В/К доступа, так и в/в пути одним из ключевых факторов является продолжительность времени, необходимого для поступления препарата в центральную циркуляцию. Исследования показали, что препараты, вводимые при В/К инфузии, достигают центральной циркуляции так же быстро (если не быстрее), как и при введении посредством стандартного в/в доступа. В/К устройство может применяться для введения тех же препаратов, что и при в/в доступе - от препаратов крови и аналгетиков до антибиотиков (см. таблицу).

Идеальное устройство или игла должны быть небольшими, легкими, заменяемыми, недорогими и легко вводимыми при любых условиях. Кроме того, В/К техника не пропагандируется как замена стандартных методов в/в инфузии. Напротив, она должна считаться жизнеобеспечивающей альтернативой в неотложных ситуациях, при которых необходимо получить сосудистый доступ, но имеющиеся условия делают это чрезвычайно затруднительным даже для наиболее опытных специалистов по установке в/в доступа.

Выбор В/К устройства

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии - от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы "бабочки". При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.

Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.

Что нового?

Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны "расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет". Руководство ААС "Современная поддержка жизни сердца" описывает внутрикостную инфузию как "перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов." Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.

Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)

Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.

Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

Сравнение

В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.

Вывод

Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.