Противопоказания для В/К инфузии

Шок, кровоток и кости

Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в "центральные" органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: "Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное". Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство - богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены "сжаты", доступ к кровотоку через "не-коллабированные вены" остается выбором у младенцев, детей и взрослых.

Показания для В/К инфузии

Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза "90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым" для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.

Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком - у младенцев, обезвоживанием - у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями - у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.

Противопоказания для В/К инфузии

Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.

Места доступа

Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.

Выбор В/К устройства

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки В/К линии - от привычных вставляемых вручную спинальных игл до ударуправляемых устройств и електрических дрелей. До того, как были созданы устройства, специально разработанные для В/К доступа, использовались спинальные иглы и иглы "бабочки". При использовании спинальной иглы должна использоваться игла, имеющая сменный стилет или троакар, который при начальном размещении предохранит иглу от забивания тканью.

Исторически, самыми популярными В/К иглами, применяемыми у педиатрических пациентов (и в редких случаях, у взрослых), были Jamshidi/Illinois или Sur-Fast. Эти устройства вводились с использованием вращательного или винтового движения с достаточным давлением вниз, чтобы позволить игле ввинтиться в кость. Для создания следующего поколения устройств для В/К доступа было проведено расширенное исследование популяции потенциальных пациентов, мест В/К введения, помимо большеберцовой кости.

Что нового?

Популяция пациентов: если раньше сфера использования таких мер реанимации ограничивалась педиатрическими пациентами до шести лет, то теперь внутрикостные устройства рекомендованы для использования во всех возрастных группах. В руководстве Американской ассоциации сердца (ААС) по прогрессивной поддержке жизни в педиатрии (ППЖП) указывается, что спасатели должны "расширить использование внутрикостных методов у пострадавших старше шести лет". Руководство ААС "Современная поддержка жизни сердца" описывает внутрикостную инфузию как "перспективную технику установления неотложного доступа у взрослых пациентов." Кроме того, В/К устройства продолжают использоваться в нетрадиционных ситуациях у больных с ожогами, травмами и при тренировках во время имитации химических/биологических/ядерных катастроф.

Костный инъекционный пистолет (Bone Injection Gun)

Импульсное внутрикостное устройство производства WaisMed (Yokneam, Израиль) выпускается как педиатрического, так и взрослого размера. Достаточно просто потянуть триггер, и игла будет введена на заданную глубину. Чаще всего данное устройство используется в педиатрии и у взрослых на большеберцовой кости, описано также успешное использование на лучевой, локтевой и плечевой кости.

Bone Injection Gun (BIG) отличается компактностью, готов к применению сразу после вскрытия упаковки, содержит в себе целый набор для внутрикостной инъекции: иглу со стилетом; импульсное устройство; предохранитель, который впоследствии используется для дополнительной иммобилизации установленной иглы; специальный пас для нетравматичного извлечения иглы из кости в случае неудачной установки или при отмене в/к инфузии.

Использование дозированного механического импульса для введения иглы в кость обеспечивает требуемую глубину соответственно возрасту, правильный угол введения иглы и сводит к минимуму опасность ятрогенной травматизации кости.

Сравнение

В догоспитальной обстановке наличие альтернативных методов реанимации жидкости или введения препаратов подобно В/К устройствам может определять различия между жизнью и смертью. Новые В/К устройства предполагают некоторые интересные альтернативы тем устройствам, которые мы уже используем. В ситуациях, которые часто сопровождаются повреждениями таза или нижних конечностей, важное значение может иметь возможность использования иных мест введения кроме большеберцовой кости. В условиях применения воздушного транспорта может быть ограничен доступ к пациенту во время транспортировки, в этом случае размещение грудинного устройства более целесообразно. Компактная форма костного инъекционного пистолета является преимуществом в ситуации, где важны размер и вес устройства. Выбор В/К устройства (устройств), которое необходимо иметь при себе, должен быть сделан с учетом индивидуальных особенностей медицинским руководством. Лучше, если имеется множество различных доступных средств и В/К устройств как для педиатрических, так и для взрослых пациентов.

Вывод

Понимания и применения принципов В/К инфузии важны как никогда. Потенциал применения внутрикостного доступа возрос, и в ближайшем будущем можно ожидать возрастание интереса к этой жизнеобеспечивающей технике. Как в гражданской, так и в военной сфере, где время является критическим фактором и условия не всегда оптимальны, В/К инфузия может рассматриваться как доступ выбора.

 

Шок, кровоток и кости

Краткий обзор шока и кровотока может быть полезным в понимании потенциала внутрикостного вливания. При шоке кровь шунтируется в "центральные" органы, а именно: сердце, легкие и головой мозг, и оттекает из периферии (включая традиционные места проведения в/в инфузий). Организм вопрошает: "Что у меня действительно должно остаться живым прямо сейчас? Сердце, легкие и мозг. Что мне не нужно? Все остальное". Этот механизм самосохранения делает периферический внутривенный доступ, даже в наиболее квалифицированных руках, затрудненным, если не явно невозможным. По сравнению с периферической васкуляризацией, внутрикостное пространство - богатая сеть кровеносных сосудов, которая в пределах кости остается неизменной и не подверженной влиянию шока. В то время как периферические вены "сжаты", доступ к кровотоку через "не-коллабированные вены" остается выбором у младенцев, детей и взрослых.

Показания для В/К инфузии

Показания для В/К доступа основываются на потребности в неотложном сосудистом доступе в ситуациях, когда попытки установки периферического в/в доступа были сопряжены с определенными сложностями или были неудачными, а задержка с обеспечением необходимого лечения может подвергнуть опасности жизнь пациента. В руководствах по реанимации в педиатрии часто используется фраза "90 секунд, три попытки или что-либо удавшееся первым" для описания ограничений, которые должны учитываться при попытке установки периферического в/в доступа у детей в случае остановки сердца. На практике часто приходится обеспечивать одновременно В/К, периферический или центральный венозные доступы.

Раньше В/К инфузия использовалась лишь у педиатрических пациентов, однако, последние прогрессивные технологии позволили создать устройства для В/К введения, которое стало надежной альтернативой традиционному в/в доступу у взрослых. У последних в состоянии шока или при наличии скомпрометированного сердца отмечены те же проблемы с получением в/в доступа, что и у педиатрических пациентов. В последнее время были представлены некоторые интересные результаты, подтверждающие потенциал использования внутрикостной инфузии при реанимации у взрослых. Независимо от того, чем вызвана необходимость реанимации: септическим шоком - у младенцев, обезвоживанием - у детей или скомпрометированным сердцем, ожогами, судорогами или травматическими повреждениями - у взрослых, внутрикостная инфузия является жизнеобеспечивающим выбором в любой период жизни.

Противопоказания для В/К инфузии

Противопоказаний для внутрикостной инфузии немного. Единственным общепринятым противопоказанием для В/К доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа. Относительные противопоказания включают такие болезни, как несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения. Кроме того, если произведенная попытка создания В/К доступа была неудачной, дальнейшие попытки на этой кости не должны проводиться из-за потенциальной утечки из места предшествующего попытки.

Места доступа

Где выбрать место установки В/К доступа? Традиционно, местами для В/К инфузии у детей были проксимальный или дистальный отдел большеберцовой кости или дистальный отдел бедренной. У взрослых наиболее часто рекомендуемыми местами является грудина или большеберцовая кость. Кроме того, существуют другие места выбора, включая лучевую и локтевую кости, таз, ключицу и пяточную кость. Независимо от того, какое место выбрано, оно должно быть легко доступным и не должно создавать помех для проведения таких процедур, как спинальная иммобилизация или сердечно-легочная реанимация.