ЭКГ пробы с физической нагрузкой

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, во время приступа стенокардии и при периодическом контроле при последующих визитах рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин.) измеряется АД. Проба с нагрузкой является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стабильную стенокардию.

Согласно многочисленным исследованиям и мета-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике коронарной болезни сердца составляют: 23-100% (в среднем 68 %) и 17-100% (в среднем 77 %) соответственно.

Пробу с нагрузкой следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;
• оценка прогноза;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов;

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с нагрузкой менее чувствительна и специфична у женщин (чувствительность составляет в среднем 65-75 %, специфичность 50-70 %).

Результаты пробы с нагрузкой оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой физической нагрузки, степени увеличения частоты сердечных сокращений, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент определялись, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительность нагрузки, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения нагрузки.

Причины прекращения пробы с нагрузкой:

1. Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений;
2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST;
3. По причинам безопасности больного:
• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы);
• Подъем сегмента ST? 1 мм;
• Выраженная аритмия;
• Стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм рт ст;
• Высокая артериальная гипертония (систолическое АД более 250 мм рт ст или диастолическое АД более 115 мм рт. ст.);
• Достижение субмаксимальной (75% от максимальной возрастной) ЧСС;
• Как мера предосторожности по решению врача.

Проба с ФН считается "положительной" в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с нагрузкой могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность коронарной болезни очень низкая (менее 10 %), таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. "Нормальные" результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза коронарных артерий.

Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблокаторы (ББ) или некоторые антагонисты кальция (АК), уряжающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 часов перед тестом с ФН. У пациентов с диагностированной ИБС, при необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения, проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая большую важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных СтСт. ЭКГ с нагрузкой является методом выбора: 1) при первичном обследовании, если больной может выполнять нагрузку и возможна интерпретация ЭКГ; 2) при значительном ухудшении симптомов у больного ИБС; 3) при исследовании в динамике, если достигнут контроль стенокардии.

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой у больных стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В).

Класс II b

1. Наличие депрессии сегмента ST в покое? 1 мм или лечение дигоксином (В)
2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (менее 10 %) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)

Рекомендации по проведению пробы с физической нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс II b

1. Проба с нагрузкой в динамике при отсутствии клинических изменений состояния больного (С).