V. Синдром коронарной недостаточности

 

Сущность: синдром обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможной величиной коронарного кровотока, обусловленной поражением коронарных артерий. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, массу сердца и интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Доставка кислорода с кровью к миокарду определяется состоянием коронарного кровотока, который может снижаться как при органических, так и функциональных нарушениях в коронарных артериях.

Основные причины:

1. Атеросклероз коронарных артерий с сужением их просвета на 50%.

2. Функциональный спазм коронарных артерий на 25% (всегда на фоне атеросклероза).

3. Преходящие тромбоцитарные агрегаты.

4. Гемодинамические нарушения (пороки аортального клапана).

5. Коронарииты.

6. Травмы.

7. Опухоли.

8. Кардиомиопатии.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СИНДРОМОМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

- Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз (атеросклеротический или постинфарктный);

- ревматизм с аортальными пороками;

- системная красная волчанка (СКВ);

- узелковый периартериит;

- септический эндокардит;

- опухоли сердца.

Различают синдром острой и хронической коронарной недостаточности.

К синдрому острой коронарной недостаточности относятся нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без Q и инфаркт миокарда с Q. Они имеют одну и ту же морфологическую основу, а именно – разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз в месте разрыва и локальный сосудистый спазм. При хронической фазе заболевания разрыв атеросклеротической бляшки отсутствует. 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ИБС - острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с обструкцией (атеросклеротической) одной или нескольких коронарных артерий (sd коронарной недостаточности).

                                                                                                        

КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА:

1) Внезапная коронарная смерть.

2) Стенокардия.

3) Острый инфаркт миокарда.

4) Постинфарктный кардиосклероз.

5)Нарушение сердечного ритма.

6)ИБС с сердечной недостаточностью.

 

ИБС: стенокардия

Сущность: острое либо хроническое нарушение коронарного

 кровотока, в результате которого возникает ишемия миокарда.

Синдромы при стенокардии:

1. Синдром коронарных болей (sd острой или хронической коронарной недостаточности);

2. Синдром ЭКГ-изменений;

3. Синдром поражения миокарда.

Клинические проявления:

1. Коронарные боли – это боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в стандартных условиях и провоцируются физической или психоэмоциональной нагрузкой, воздействием холода или приемом пищи, продолжаются от 2-3 до 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли могут иррадиировать в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку.

2. ЭКГ-изменения: во время приступа во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости.

3. Инструментальная диагностика (велоэргометрическая проба, суточное мониторирование, коронарография).

 

                         С Т Е Н О К А Р Д И Я

      Стабильная                              Нестабильная

(4 функкциональных класса)

 

                                                                      прогрессирующая

 

                                                         впервые возникшая

                                                                    (de novo)

                                      спонтанная (особая)

 

Стабильная стенокардия напряжения: продолжительностью более 1 мес., делится на 4 функциональных класса:

I класс - приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс - небольшое ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения.

III класс – ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Впервые возникшая: появление приступов коронарных болей в течение 1 мес. с момента проявления.

Прогрессирующая стенокардия напряжения: внезапное увеличение частоты тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Спонтанная (вазоспастическая) форма стенокардии: внезапный спазм коронарных артерий. Отличается спонтанным характером приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой.

На ЭКГ регистрируются резкий подъем сегмента SТ, который после приступа приходит к норме.

Примеры формулировки диагноза:

ИБС: стенокардия напряжения II функциональный класс.Н I, II ФК.

 

ИБС: Инфаркт миокарда

Сущность: острый некроз сердечной мышцы, развивающийся в результате стойкого нарушения коронарного кровотока.

Основные синдромы:

1.синдром коронарных болей (sd острой коронарной недостаточности);

2.синдром ЭКГ-изменений;

3.синдром резорбционно-некротический;

4.синдром поражения миокарда:

- sd кардиомегалии;

- sd нарушения ритма и проводимости;

- sd сердечной недостаточности;

Клинические особенности:

Sd острой коронарной недостаточности: типично боль появляется после экстремальных нагрузок, реже - без видимой причины, возникает и нарастает приступообразно, достигает максимума через 20-30 мин, длится часы и более, иррадиирует в левую руку, спину, левую половину шеи, сопровождается бледностью кожных покровов, холодным липким потом.

Боль не купируется приемом нитроглицерина. Поведение больного (возбуждение или ареактивность) зависят от наличия или фазы кардиогенного шока.

Атипичные формы ИМ:

1.Астматический вариант;

2.Абдоминальный вариант;

3.Аритмический вариант;

4.Цереброваскулярный вариант;

5.Малосимптомный вариант.

1.
1. Астматический вариант – приступы одышки, удушья, нехватки воздуха. По сути, это острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,

 отек легких). Боли могут отсутствовать или же незначительны, и пациент не фиксирует на них внимание врача. Этот вариант чаще всего встречается в пожилом возрасте.

2. Абдоминальный (гастралгический) вариант – характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, не приносящая облегчения), парезом ЖКТ. Брюшная стенка в верхних отделах напряжена и болезненна при пальпации. Абдоминальный вариант чаще возникает при диафрагмальном инфаркте.

3. Аритмический вариант – в клинической картине не просто присутствуют, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма. Наиболее часто аритмический вариант притекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.

4. Цереброваскулярный вариант: преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения (обычно динамического). Боли в грудной клетке слабо выражены или отсутствуют.

5. Малосимптомный ИМ: относительно небольшая интенсивность болей или кратковременный пароксизм одышки нередко не запоминаются больным. При проведении ЭКГ обнаруживаются признаки трансмурального старого инфаркта миокарда.

Sd ЭКГ - изменений: "коронарогенный" некроз участка мышцы миокарда. Развитию инфаркта миокарда, как правило, предшествует острая ишемия и повреждение миокарда.

1.Ишемия

 

 

2.Повреждение

3.Некроз

 

ЭКГ - изменения зависят от локализации, глубины этих процессов, их давности, размеров поражения и других факторов.

Резорбционно-некротический синдром: повышение температуры до37⁰ -38⁰с, реже до 39⁰с, наступает при затихании первоначального шока, следовательно, на 2-ой день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1 - 2 недель.

Характерные клинико-биохимические изменения в крови (рис.

Лейкоцитоз с 1-2 дня до значения10-12 х 10⁹/л, снижение с 3-4 дня.

СОЭ повышается с 4-5 дня.

СРБ (++).

Фибриноген 4,5 г/л.

АСТ (8 - 48 часов) 0,45 ммоль/л

ЛДГ₁  (24-48 часов) 30% от суммы ЛДГ

МВ-КФК (8-48 часов) 220 ммоль/л

 

Рис. 24

.

Инструментальная диагностика.

ЭХО-KC позволяет обнаружить зону нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия), снижение глобальной сократимости, нарушение диастолической функции. При крупноочаговом инфаркте миокарда возможна эхо-локация зоны инфаркта, очередной демаркационной линией.

Изотопная диагностика (обнаружение немых зон).

 

Классификация инфаркта миокарда:

По обширности:

1. ИМ с Q (крупноочаговый);

2. ИМ без Q (мелкоочаговый – субэндокардиальный, интрамуральный).

 

Инфаркт миокарда, развивающийся спустя 8 недель после первого (острого), называется повторным инфарктом, а развившийся в течение 8 недель существовавшего первого (острого) инфаркта - рецидивирующим.

 

Основные осложнения инфаркта миокарда.

1.Кардиогенный шок.

2.Нарушения ритма и проводимости.

3.Отек легких.

Пример формулировки диагноза:

ИБС: острый переднеперегородочный инфаркт миокарда с Q от 4.04.02 г. Кillip Ш.  Кардиогенный шок. от 4.04.02.

 

КАРДИОСКЛЕРОЗ

Сущность: разрастание соединительной ткани в миокарде, вследствие:

а) хронической гипоксии - (заместительный) кардиосклероз;

б) инфаркта миокарда - очаговый (постинфарктный) кардиосклероз.