Механизм возникновения тонов сердца

Происхождение тонов сердца связывают прежде всего с колебаниями возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда.

I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении имеют:

- клапанный компонент - колебание АВ - клапанов с частотой 260-360 Гц в течение всего периода изометрического сокращения желудочков;

- мышечный компонент - колебания мышечной стенки желудочков с частотой 35-50 Гц в течение всего периода изометрического сокращения.

Меньшее значение имеют:

- сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

-предсердный - обусловлен колебаниями при сокращений предсердий 

  I тон - совпадает с пульсацией a.carotis и верхушечным толчком; обычно следует после длинной паузы (диастола желудочков); - продолжительность I тона около 0,1 с.

II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент).

 II тон - не совпадает с пульсацией а.carotis и верхушечным толчком; - обычно следует после короткой паузы (систолы желудочков); - продолжительность II тона около 0,05 сек.

III – обусловлен колебаниями, появившимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от начала II тона.

IV – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

   Основные тоны сердца (I и II) а можно выслушать над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или первого или второго тона. Поэтому для правильной оценки данных аускультации нужно знать места проекции клапанов на грудную стенку и точки, где лучше выслушиваются звуковые явления, исходящие от того или иного клапана.(рис. 7)

Поскольку проекции всех клапанов сердца располагаются близко друг от друга звуковые явления, возникающие в области этих клапанов, принято выслушивать в пяти так называемых точках аускультации, удаленных от проекции клапанов. (рис.8)

 

 

Аускультация проводится в определенной последовательности. Фонендоскоп последовательно ставится на указанные ниже точки.

1 точка - верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана.

2 точка - II- межреберье справа от грудины – выслушиваются звуки, проводимые с аортального клапана.

3 точка - II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии.

4 точка - основание мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане.

5 точка аускультации - точка Боткина-Эрба, расположена в четвертом межреберье, - служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.

Схема аускультации сердца в 5 точках

 

 

Следовательно первый тон мы лучше выслушиваем на верхушке сердца, где даем ему оценку. На основании сердца оцениваем второй тон, который более отчетливо выслушивается.

Последовательность оценки аускультации сердца

I. Оценка тонов сердца

1. Громкость (ясность)

2. Ритмичность

3. ЧСС

4. Соотношение тонов во всех точках. Ритм (двух, -трехчленный)

II. Наличие шумов.

1. Отношение их к фазам сердечного цикла (систолические, диастолические)

2. Локализация (точка наилучшего выслушивания).

3. Иррадиация шума.

4. Характеристика шума (звучность, тембр, громкость, форма)

ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА:

1. Изменение громкости

2. Расщепление и раздвоение I и II тонов

3. Появление дополнительных тонов

ПРИМЕРЫ ИЗМЕНЕНИЯ ГРОМКОСТИ ОСНОВНЫХ ТОНОВ

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженом диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

I тон ослаблен вследствие:

1. Поражения клапанов сердца прежде всего митрального, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона.

2. При диффузных поражениях миокарда (миокардит, кардиосклероз, гипертрофии левого желудочка), так как ослабевает мышечный компонент.

I тон усилен вследствие:

Увеличения скорости сокращения желудочков, преимущественно за счет укорочения диастолы и недонаполнения желудочков (митральный стеноз, экстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоз, невроз сердца)

II тон ослаблен вследствие:

1. При поражении клапанов аорты и легочной артерии происходит нарушении их захлопывания (недостаточность аортального клапана и легочного ствола)

2. При низком давлении в крупных сосудах и уменьшении их кровенаполнения. (снижение АД /коллапс/, стеноз аортального клапана./).

II тон усилен вследствие:

  Увеличения скорости "захлопывания" клапанов (артериальная гипертензия, легочная гипертензия, легочное сердце, тиреотоксикоз, невроз сердца)

При усилении II тона на аорте  говорят об  акценте II на аорте, который возникает при артериальной гипертензии и склеротических изменениях аорты.

При повышении давления в малом круге кровообращения возникает акцент II тона на легочной артерии.    

 

РАСЩЕПЛЕНИЕ И РАЗДВОЕНИЕ ОСНОВНЫХ ТОНОВ.

О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно (выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом).

 

ТОН	Характер расщепления	Отличия	Синдромы
1 тон	Физиологическое	1. Непостоянно: обычно увеличивается на выдохе. 2. Менее выражено расщепление	Вариант нормы (чаще у молодых)
	Патологи- ческое	1. Постоянно: почти не зависит от дыхания. 2. Более выражено (раздвоение)	Блокады ножек пучка Гиса
2 тон	Физиологическое	1. Непостоянно: обычно увеличивается на вдохе. 2. Менее выражено (расщепление) 3. Лучше выслушивается на основании сердца	Вариант нормы (чаще у молодых)
	Патологи- ческое	1. Постоянно: почти не зависит от дыхания. 2. Более выражено (раздвоение) 3. Хорошо выслушивается над всем сердцем.	Легочная АГ   Блокада правой ножки п. Гиса

 

Дополнительные тоны сердца:

Изменение тонов сердца при его поражениях может обуславливаться усилением физиологического III и IV тонов. Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа.

Усиление III тона (протодиастолический 3-х членный ритм галопа): рис 9

1. при повышении диастолического тонуса миокарда желудочка (тиреотоксикоз, ригидный миокард /аортальный стеноз, АГ, гипертрофическая кардиомиопатия/).

2. При резком снижении диастолического тонуса миокарда желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и др.).

3. При резком увеличении объема предсердия (митральная недостаточность, недостаточность 3-х створчатого клапана).

       рис. 9

 

Усиление IV тона (пресистолический 3-х членный ритм галопа) рис.10

1. При резком снижении диастолического тонуса миокарда желудочка (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и др.).

2. При резком увеличении объема предсердия (митральная недостаточность, недостаточность 3-х створчатого клапана.

рис.10

 

Суммационный галоп - сливающиеся патологические III и IV тоны сердца при короткой диастоле (тахикардия) рис.11

     рис.11

 

Систолический галоп: рис.12

1. При расширении (аневризме) аорты

2.При пролапсе митрального клапана

рис.12

 

Тон открытия митрального клапана - появляется в диастолу через 0,07-0,13 секунд после II тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза. Рис. 13

рис. 13

Шумы

Шумы сердца - сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров:

- диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда;

- скорости кровотока (линейной или объемной);

- вязкости крови.

Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов делят на внутри - и внесердечные (интра - и экстракардиальные).

От тонов сердца отличаются большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания. (рис. 14)

 

 

ВНУТРИСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

Внутрисердечные шумы делятся на:

1. Органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки);

2.Функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушения клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижения вязкости крови.

При описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:

1. отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);

2. область максимального выслушивания шума;

3. проведение шума;

4. тембр, громкость шума;

5. формы шума.

 

ОРГАНИЧЕСКИЕ ШУМЫ

Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапановых отверстий, полостях сердца или начальных отделов магистральных сосудов, их сужений, расширений или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты. Шумы в сердце выслушиваются не только на участках проекции клапанов (рис 7), но и на большом пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо поводятся по току крови (рис. 15)

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ

Все функциональные шумы условно делят на три группы:

1. Динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);

2. Анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения;

3. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в том числе у больных с органическими заболеваниями сердца.

Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо заболеваний сердца и поэтому получили название "невинных" шумов.