Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита

Возбудитель	Используемые препараты и дозы	Продолжи-тельность курса (недели)
Зеленящие и другие стрептококки: высокочувст-вительные к пенициллину	Пенициллин 12-18 млн. Ед/день  в 6 дозах  в/в или Амоксициллин 100-200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах или Цефтриаксон 2 г/ день в/в в 1 дозе + Гентамицин 3 мг/(кг/день) (не более 240 мг/сут) в 1 дозе  в/в или Нетилмицин 4-5 мг/кг/день в 1 дозе   У пациентов с аллергией на β-лактамы Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2-х дозах	2-4   2-4   2     2
Стрептококки, относительно резистентные  к пенициллину	Пенициллин 20 млн. Ед/день  в 6 дозах  в/в или Амоксициллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) (не более 240 мг/сут) в 1 дозе  в/в   У пациентов с аллергией на β-лактамы Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2-х дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) (не более 240 мг/сут) в 1 дозе  в/в	4   4     2     4   2
Энтерококки чувствительные к β-лактамам и гентамицину	Амоксициллин  (или ампициллин) 200 мг/кг/день  в/в в 4-6 дозах + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах или Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2-х дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) в/в или в/м в 2-х или 3-х дозах	4-6   4-6
Энтерококки, устойчивые к ванкомицину или гентамицину	Линезолид 1,2 г/сут в/в 2 раза в сут или имипенема/циластатина 2 г/сут в/в 4 раза в сутки и ампициллина 12 г/сут в/в 6 раз в су­тки	8 недель
Стафилококки метициллин-чувствитель-ные	Нативные клапаны (Флу)клоксациллин 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах или Оксациллин  12 г/день  в/в  в 4-6 дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) в/в в 3 равно разделенных дозах    У пациентов с аллергией на β-лактамы Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2-х дозах +  Гентамицин 3 мг/(кг/день) в/в или в/вм в 2 или 3 дозах   Протезированные клапаны (Флу)клоксациллин 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах или Оксациллин  12 г/день  в/в  в 4-6 дозах + Рифампицин 1200 мг/день в/в или перорально в 2-х дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) в/в или в/вм в 2 или 3 дозах У пациентов с аллергией на β-лактамы Ванкомицин 30 мг/кг/день в/в в 2-х дозах + Рифампицин 1200 мг/день в/в или перорально в 2-х дозах + Гентамицин 3 мг/(кг/день) в/в или в/вм в 2 или 3 дозах	4-6     4-6   3-5 дней   4-6   3-5 дней   ≥6     ≥6   2     2     ≥6   ≥6     2
Стафилококки золотистые метилиллин- и ванкомицин-резистентные	Даптомицин (6 мг/кг/сут в/в) или Хинупристина-дальфопристин без или с β-лактамами или β-лактамы+оксазолидины или β-лактамы + ванкомицин	6
Грамотрицате-льные микро-организмы	Цефтриаксон 2г/сут. или Ампициллин 12 г/день  в/в в 4-6 дозах + Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах или Ципрофлоксацин 2 х 400 мг/день	4

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Первичный инфекционный эндокардит, культуронегативный, подострое те­чение, II ст. активности. Вальвулит  аортального клапана с формированием не­достаточности клапана II степени. Пароксизм фибрилляции предсердий тахисистолический вариант, класс по EHRA III, медикаментозная кардиоверсия 23.04.12 г. ХСН II А ст., II ФК по NYHA. Сердечная астма.

2. Героиновая наркомания. Сепсис. Первичный инфекционный эндокардит, стафилококковой этиологии, острое течение, III степени активности, вальвулит трикуспидального клапана с развитием недостаточности 3 ст. ХСН II Б стадии III ФК по NYHA.

Осложнения: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии справа. Инфаркт-пневмония средней доли справа. Парапневмонический  плеврит. ДН II.

Септический артрит коленного и голеностопного сустава. ФНС II.

Абсцесс селезенки.

4.1.2. Список литературы к занятию:

Основная:

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В. А. Маколкина. – М.: Медицина, 1996.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: рук. / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1446 с.

2.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст]. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 1345 с.

4. Наглядная кардиология [Текст] The Cardiovascular System at a Glance / Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер; пер. с англ., под ред. С. Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 120 с.

4.1.3. Список других учебно-методических материалов:

1.«Кардиология». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудитор­ной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией д.м.н. проф. Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

2. Лекционный материал.

Этапы самооценки.

4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Дайте определение ИЭ.

2. Причины развития ИЭ?

3. Назовите основные звенья патогенеза ИЭ. 

4. Назовите принципы классификации ИЭ по микробиологической характе­ристике, патогенезу, степени активности и варианту течения.

5. Укажите временной интервал, отличающий острый ИЭ от подострого, повторный от рецидивирующего.

6. Каковы клинические проявления ИЭ?

7. Какая патология внутренних органов может развиться у больного ИЭ (со стороны ССС, почек, печени, легких и др. органов)?

8. Укажите большие и малые критерии ИЭ.

9. Назовите основные принципы лечения ИЭ.

10. Какова должна быть продолжительность антибактериальной терапии? Назовите варианты в зависимости от предполагаемого возбудителя. Какие ан­тибиотики используются в том или ином случае?

11. Назначаются ли антикоагулянты при ИЭ?

12. Какие виды хирургического лечения ИЭ Вы знаете? Назовите показания к нему.

13. Укажите принципы профилактики ИЭ.

 

4.2.2. Тестовые задания:

1. Инфекционный эндокардит, возникший на фоне измененных клапанов назы­вается_____________________.

2. Большим критерием ИЭ является выявление на ЭХОКГ ________

3. К малым критериям ИЭ относится:

1) предрасположенность (пороки сердца, наркомания и др.)

2) температура выше 38⁰ С

3) сосудистые феномены (эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, ми­котические аневризмы, пятна Лукина и др.)

4) иммунологические феномены (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор).

5) все выше перечисленные                   

4. Возбудителями инфекционного эндокардита могут являться:                                                                

1) стафилококки

2) стрептококки

3) энтерококки

4) грибы

 5) все выше перечисленные возбудители

5. Точечные геморрагии на конъюнктиве переходной складки нижнего века носят название симптома ____________________.

Ситуационная задача.

  Пациент, 35 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на познабли­вание, потливость, повышение температуры до 38,5⁰С, слабость.

   Страдает с 5 лет ревматическим митральным пороком сердца (стеноз). За­болел около 2-х недель назад, когда появились и стали постепенно нарастать выше изложенные жалобы. Около месяца назад обращался к стоматологу по поводу «флюса».

Объективно: Состояние тяжелое. Температура 39,0⁰ С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Границы сердца  не расширены. Тоны сердца при­глушены, ритмичны, систолический и диастолический шум на верхушке сердца, ЧСС 110 в 1 мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД 22 в 1 мин. Живот мягкий, печень не выступает из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки. Отеков нет.

  Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

  Составьте план обследования.

  Назначьте лечение.