Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно- сосудистые неишемические (некоронарогенные)	Легочные	Желудочно-кишечные	Психические	Другие
- расслаивающая аневризма аорты - перикардит - ГКМП - аортальный стеноз - ТЭЛА	-плеврит -пневмото- ракс -пневмония -рак легкого	Заболевания пищевода: - эзофагит - спазм пищевода - рефлюкс-эзофагит - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Желудочнокишечные и биллиарные заболевания: - ЯБ желудка - кишечная колика - холецистит - панкреатит - желчная колика	Состояния беспо- койства: - нейроциркуляторная дистония - гипервентиляция - панические рас- стройства - первичная фобия - психогенная кардиалгия Аффективные состояния: - депрессия - соматогенный невроз	Грудная клетка: - остеохондроз грудного отдела позвоночника - фиброзит - травмы ребер и грудины - грудиноключичный артрит - межреберная невралгия - опоясывающий герпес («до стадии высыпания»)

Принципы лечения стенокардии:

1. Устранение провоцирующих и способствующих факторов, факторов риска.

2. Медикаментозная терапия.

3. Оперативное лечение (баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование (АКШ), стентирование коронарных артерий и др.).

Основные группы препаратов, используемых при лечении стенокардии:

1. Нитраты короткого (нитроглицерин, нитроминт) для купирования приступов и длительного действия (нитросорбид, моносан, кардикет, пектрол и др.) для предотвращения приступов.

2. Вазодилататоры нитратоподобного действия (молсидомин, сиднофарм) 

при плохой переносимости нитратов.

3. β-блокаторы  предпочтительно селективные (метопролол, бисопролол, небивалол) и некардиоселективные (карведилол) при тахикардии и /или АГ.

4. Антагонисты кальция для облегчения симптомов у пациентов уже получающих нитраты и β-блокаторы (ряд дигидропиридинов: коринфар, нифедипин, нормодипин, норваск, амлодипин и др.) и пациентам с противопоказаниями к приему β-блокаторов  (ряд фенилэтиламинов (верамапил), бензотиазепинов (дилтиазем)), а также пациентам с вазоспастической стенокардией.

5. Ингибитор селективный If каналов синусового узла (ивабрадин, кораксан), может применяться у отдельных пациентов при наличии противопоказаний к лечению β-адреноблокаторами.

6. Антиагрегационные препараты (ацетилсалициловая кислота; ингибиторы Р2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов: прасугрел, тикагрелор, клопидогрел;  блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, тирофибан, ламифибан и др.)

7. Антикоагулянты при нестабильной стенокардии (НФГ, НМГ, фондопаринукс).

8. Ингибиторы АПФ или АРА при сочетании стенокардии с АГ, сахарным диабетом, СН и бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка, после перенесенного ИМ.

9. Гиполипидемические препараты, цель: снижение общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л, ЛПНП-холестерина <2,5 у всех больных ИБС, а у лиц высокого и очень высокого риска развития ССО ≤ 1,8 ммоль/л (статины, фибраты, эзетимиб, никотиновая кислота замедленного высвобождения).

10.  Миокардиальная цитопротекция (триметазидин, предуктал МВ).

 

Профилактика

Первичная:

1. Прекращение курения.

2. Нормализация липидного профиля.

3. Адекватный контроль АД.

4. Нормальный уровень глюкозы у больных СД.

5. Нормализация веса.

Вторичная профилактика:

1. Аспирин 75 мг/сут (или клопидогрел 75 мг/сут при непереносимости, противопоказаниях к аспирину).

2. β-адреноблокаторы.

3. Ингибиторы АПФ (при наличии АГ, СН, дисфункции левого желудочка, перенесенном ИМ, СД).

4. Статины.

5. Реваскуляризация миокарда.

 

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. ИБС: стенокардия III ФК. ХСН I стадии I ФК по NYHA.

2. ИБС: Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз 2002 г. ХСН II А стадии II ФК по NYHA. Сердечная астма.

3. ИБС: Нестабильная стенокардия III В класса по Браунвальду.

ХСН I стадии I ФК по NYHA.

 

4.1.2. Список литературы к занятию:

Основная:

1.Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов в 2-х т. / под ред. А. И. Мартынова, Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. С. Галявича. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.

2. Внутренние болезни [Текст]: учебник для студентов медвузов / под ред. В. А. Маколкина. – М.: Медицина, 1996.

Дополнительная:

1. Болезни сердца и сосудов [Текст] = The ESC textbook of cardiovascular medicine: рук. / под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, пер. с англ. под ред. Е. В. Шляхто; ВНОК, Федер. Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1446 с.

2.Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст]: формулировка, классификации: практ. рук. / под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 96 с.

3. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных [Текст]. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 1345 с.

4. Наглядная кардиология [Текст] = The Cardiovascular System at a Glance / Ф. Аронсон, Вард Дж., Г. Винер; пер. с англ., под ред. С. Л. Дземешкевича. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 120 с.

5. Струтынский, А. В. Электрокардиограмма: анализ и интерпретация [Текст]: учебное пособие / А.В. Струтынский. – 6-е изд. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 224 с.: ил.

6. Неотложная кардиология  [Текст] / П. Х. Джанашия, Н. М. Шевченко, С. В. Олишевко. – М.: МИА, 2010. – 290 с.

4.1.3. Список других учебно-методических материалов:

1. «Кардиология». Учебно-методическое пособиедля самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов 4 курса педиатрического факультета по дисциплине «Факультетская терапия», асс. Павлющенко Л.В., под редакцией Рудь С.С., ДВГМУ, 2014.

2. Лекционный материал.

                     

Этапы самооценки.

4.2.1. Вопросы для самоконтроля знаний:

1. Какие Вы знаете факторы риска ИБС?

2. Какова этиология ИБС?

3. В чем заключается различие в патогенезе стабильной и нестабильной стенокардии?

4. Назовите критерий выделения функциональных классов стенокардии напряжения.

5. Назовите основные методы диагностики стенокардии в зависимости от клинического варианта (стабильная, нестабильная, вариантная).

6. В чем заключают особенности клиники и ЭКГ вариантной стенокардии?

7. В каком случае необходима госпитализация пациента в стационар?

8. Назовите основные принципы лечения стабильной и нестабильной стенокардии.

9. Напишите рецепты 1-2-х препаратов из основных групп антиангинальных препаратов (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты), дезагрегантов (аспирин), антикоагулянтов (гепарин).

10. В каких случаях необходимо хирургическое лечение стенокардии? Назовите его виды.

4.2.2. Тестовые задания:

1. При стенокардии наиболее характерны боли в области сердца:

    1) ноющие

    2) колющие

    3) сжимающие

    4) режущие

 2. Болевой синдром при стабильной стенокардии продолжается:

    1) несколько секунд

    2) 3-5 минут

    3) не менее 20 минут

    4) несколько часов

3. Выделяется стенокардия напряжения и ___________

4. В классификации стенокардии напряжения выделяют _____ функциональных класса.

5. Диагностически значимым при проведении ВЭМ является появление депрессии сегмента SТ ниже изолинии на:

        1) 0,5 мм

        2) 1 мм и более 

        3) не менее 1,5 мм 

        4) не менее 2 мм

 

Ситуационная задача.

В терапевтическое отделение поступил больной 52 лет с жалобами на учащение и нарастание по интенсивности давящих и сжимающих болей за грудиной, снижение толерантности к физической нагрузке, появление иррадиации болей в левую руку и подлопаточную область в течение 2 недель  до поступления.

В анамнезе приступы давящих болей за грудиной в течение нескольких лет, обычная терапия (нитратами) в последние 2 недели без эффекта.

Объективно: АД 130/80 мм рт. ст., PS 88 уд в 1 мин. В легких дыхание везикулярное с обеих сторон. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Общий анализ крови и мочи без изменений.

1. Сформулируйте предварительный диагноз в соответствии с классификацией.

2. Составьте план обследования больного.

3. Тактика ведения больного.

4. Назначьте лечение.