Неотложная помощь при некрозе миоматозного узла.

Некроз миоматозных узлов наступает примерно у 7% больных миомой матки, нередко во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

Этиология и патогенез. Некроз миоматозного узла может быть связан с перекрутом его ножки при субсерозной локализации либо с недостаточной васкуляризацией. Во время беременности создаются предпосылки для некроза миоматозных узлов: снижение кровотока в миометрии с повышением сосудистого тонуса и нарушением венозного оттока. Следует учитывать также быстрое увеличение миоматозных узлов параллельно с ростом беременной матки. Некроз сопровождается развитием отека, кровоизлияний, асептического воспаления в узле. При прогрессировании заболевания может развиться перитонит.

Клиническая симптоматика. При перекруте ножки миоматозного узла заболевание развивается остро — возникают схваткообразные боли внизу живота, тошнота, рвота, озноб, сухость во рту, нарушается функция кишечника. При недостаточном кровоснабжении (нарушении питания) миоматозного узла клиническая картина более смазанная, симптомы появляются постепенно. Пациентку беспокоят тянущие боли внизу живота и пояснице, которые периодически усиливаются, ослабевают или исчезают. В момент приступа болей могут быть тошнота, озноб, повышение температуры тела, обычно до субфебрильной, тахикардия.

Диагностика перекрута ножки или нарушения питания миоматозного узла основывается на данных анамнеза с указанием на миому матки, жалобах, клинических проявлениях. При физикальном осмотре могут отличаться бледность кожных покровов, суховатый, обложенный налетом язык. Живот вздут, напряжен, при пальпации болезнен в нижних отделах, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Гинекологическое исследование позволяет выявить увеличенную, миоматозно измененную матку, болезненную в месте некроза миоматозного узла. При двуручном исследовании не всегда удается отличить субсерозный миоматоз- ный узел от опухоли яичника. В периферической крови выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Из дополнительных неинвазивных методов исследования имеет значение ультразвуковое сканирование органов малого таза, при котором определяют признаки нарушения питания в миоматозном узле (снижение и неоднородность эхографической плотности, появление жидкостных полостей в узле). Информативным методом диагностики является лапароскопия. При визуальном осмотре органов малого таза можно определить увеличенную миоматозную матку с перекрутом ножки и признаками некроза (отек, кровоизлияния, синюшно-багровый цвет) субсерозного узла (рис. 17.13).

Лечение при перекруте ножки субсерозного миоматозного узла состоит в экстренной операции. Объем оперативного вмешательства зависит в основном от выраженности некротических изменений в узле, вовлечения брюшины в патологический процесс (признаки перитонита), возраста пациентки. У девочек, женщин репродуктивного возраста, а также у беременных с некрозом миоматозного узла без явлений перитонита следует стремиться к проведению органосохраняющих операций, ограничиваясь консервативной миомэктомией. У пациенток в пре- и постменопаузе проводится над- влагалищная ампутация или экстирпация матки.

В случае нарушения питания миоматозного узла неотложную помощь начинают с инфузионной терапии для уменьшения интоксикации и нормализации водно-электролитного баланса. Используют средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики и противовоспалительные препараты. Эффективность консервативного лечения оценивают в ближайшие 24—48 ч. При ухудшении состояния, неэффективности консервативной терапии или появлении признаков перитонита показана экстренная операция. Объем оперативного вмешательства определяют.

 

Неотложная помощь при абсцессе бартолиниевой железы.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря, бритьё волосяного покрова на наружных половых органах, спринцевание влагалища дезинфицирующим раствором.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Внутривенный наркоз. Местная анестезия нежелательна, поскольку введение анестетика в инфильтрированные ткани само по себе может оказаться очень болезненным.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция (марсупиализация) — подшивание краёв стенки вскрытой полости к краям операционной раны для образования искусственного кармана. Выполняют её в малой операционной в положении пациентки на гинекологическом кресле. Сначала обрабатывают внутреннюю поверхность бёдер, промежность, вульву, влагалище спиртовым раствором йодоната или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Для вскрытия абсцесса и его опорожнения производят разрез со стороны кожи параллельно направлению малой половой губы в месте наибольшей флюктуации, где капсула абсцесса наиболее истончена. Глубину разреза определяют началом истечения гноя. Длина разреза — не менее 5 см. Во избежание попадания гнойного содержимого из полости абсцесса во влагалище, во влагалище вводят плотный тампон. В полость абсцесса вводят корнцанг или палец хирурга и разрушают имеющиеся в ней перегородки. Гнойное отделяемое берут для посева на флору и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. После опорожнения абсцесса полость промывают 3% раствором перекиси водорода или 0,02% раствором нитрофурала и удаляют капсулу. Опорожнённую полость дренируют марлевой полоской или резиновой трубкой, которую удаляют после прекращения гнойных выделений (на 5–6й день после операции). Нежелательно вскрывать абсцесс со стороны слизистой преддверия влагалища, поскольку последующее рубцевание краёв раны может причинять при половом акте неприятные ощущения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Рецидив абсцесса большой железы преддверия влагалища, образование незаживающего свищевого хода, образование кисты большой железы преддверия влагалища, генерализация процесса, распространение гнойного процесса на соседние анатомические образования.