Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Неотложная помощь при эклампсии и преэклампсии

Алгоритм неотложной помощи и интенсивной терапии при преэклампсии, эклампсиии

1. Догоспитальный этап (женская консультация, скорая медицинская помощь, амбулаторный прием смежных специалистов)

· Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода

· Венозный доступ: периферическая вена

· Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл через инфузомат со скоростью 2 г/ч. Инфузия: только магния сульфат на р-ре NaCl 0,9% (или другого кристаллоида)

· При АД выше 160/110 мм рт.ст. – гипотензивная терапия метилдопа, нифедипин

· При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей

· При судорогах или судорожной готовности – бензодиазепины (диазепам 10 мг) в/в однократно

· При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов – перевод на ИВЛ с тотальной миоплегией

· Госпитализация в роддом/перинатальный центр исключительно на транспортировочных насилках

Госпитальный этап

Приемный покой

· Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода

· Анестезиолог-реаниматолог вызывается в приемный покой при поступлении женщины в следующих ситуациях:

o развитии судорог (судороги в анамнезе)

o отсутствии сознания

o высоком АД – выше 160/110 мм рт.ст.

o нарушении дыхания

· при рвоте

o при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке

Госпитальный этап (палата интенсивной терапии)

· При АД выше 140/90 м рт.ст. – госпитализация в ПИТ роддома

· Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, темп диуреза, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода + УЗИ плода + КТГ + лабораторный контроль (протеинурия, тромбоциты, МНО, АПТВ, ПДФ, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, эритроциты, гемоглобин, лейкоцитоз, креатинин, калий, натрий)

· Венозный доступ: периферическая вена. Не рекомендуется катетеризация подключичной вены без абсолютных показаний (шок, гиповолемия)! При тяжелой преэклампсии нет показаний для контроля ЦВД.

· Катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза. Нельзя использовать диуретики и допамин для коррекции олигурии!

· Магния сульфат 25% 20 мл в/в медленно (за 10 мин) и 100 мл дозатором со скоростью 2 г/ч

· Другие противосудорожные препараты (бензодиазепины, барбитураты) должны использоваться осторожно и только при неэффективности магния сульфата

· Общий объем инфузии: только кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) 40-80 мл/ч при диурезе более 0,5 мл/кг/ч

· Гипотензивная терапия: метилдопа, нифедипин

· Оценка состояния родовых путей

Госпитальный этап (после родоразрешения)

· Обезболивание

· Утеротоники (окситоцин)

· Антибактериальная терапия

· Ранняя нутритивная поддержка – с первых часов после операции

· Магния сульфат 1-2 г/ч в/в не менее 48 ч

· Гипотензивная терапия при АДдиаст >90 мм рт.ст. (урапидил см. выше

· Тромбопрофилактика до 7 дней после родоразрешения (фармакологическая и механическая)

· Инфузионная терапия до 20-25 мл/кг (до 1500 мл/сутки)* в зависимости от потерь ОЦК во время родоразрешения. Используются кристаллоиды (Рингер, Стерофундин) и по строгим показаниям (шок, гиповолемия) синтетические коллоиды – ГЭК (венофундин, тетераспан) или гелофузин.

 

Госпитальный этап (продленная ИВЛ)

Показания к продленной ИВЛ при тяжелой преэклампсии и эклампсии:

· Нарушение сознания любой этиологии (лекарственные препараты, отек головного мозга, нарушение кровообращения, объемный процесс, гипоксия).

· Кровоизлияние в мозг.

· Картина острого повреждения легких (ОПЛ) или острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), альвеолярный отёк легких.

· Нестабильная гемодинамика (некорригируемая артериальная гипертензия более 160/110 мм рт.ст., либо наоборот, артериальная гипотония, требующая применения вазопрессоров).

· Прогрессирующая полиорганная недостаточность (церебральная, ОРДС, ДВС-синдром, почечная, печеночная недостаточность).

Неотложная помощь при выраженном лактостазе.

-препараты регулирующие лактацию: бромкриптин 2,5 мг 2 раза в сутки 14 дней

-использование молокоотсоса;

-местное применение физиотерапевтических процедур;

-личная гигиена;

 

Клиника.

В подавляющем большинстве как это было сказано выше острый перитонит развивается вторично, как осложнение воспалительных гинекологических заболеваний, прободения матки или при внутрибрюшном кровотечении. Поэтому в начальных стадиях превалирует симптоматика основного заболевания. Так несколько своеобразно протекает перитонит после криминального аборта, осложнившийся гангреной матки. У таких больных, как правило, развивается сепсис и тяжелое нарушения жизненно важных органов.

При стертой форме прерванной внематочной беременности больные нередко указывают на неоднократные приступы болей по всему животу с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Изредка боли иррадиируют в лопатку и плечо. У части больных боли сопровождаются дизурическими явлениями. У этих больных симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствовали или были незначительно выражены.

При апоплексии яичника больные в анамнезе указывают на приступы внезапных болей внизу живота или в правой подвздошной области с иррадиацией в крестец, задний проход, наружные половые органы. Боли, как правило, постоянные и сопровождаются тошнотой и рвотой. При обследовании женщин в 50-60% случаев, находят выраженные симптомы раздражения брюшины при мягком животе – симптом Куленкампфа.

При перфорации гнойных тубоовариальных опухолей, заболевание начинается остро, возникает резкая боль в низу живота сравнимая с «ударом кинжала». Клиника сходна, как при перфорации полого органа. У таких пациенток удается выяснить из анамнеза о неоднократных воспалительных процессах придатков матки и нарушении менструального цикла.

В дальнейшем клиника основного заболевания начинает уходить на второй план и появляется симптоматика острого перитонита.

Больные с пельвиоперитонитом предъявляют жалобы на схваткообразные боли в низу живота. При распространении процесса более одного отдела брюшной полости предъявляют жалобы на разлитые боли по всему животу. Выраженные симптомы интоксикации (тошнота, рвота, головокружение, общая слабость, озноб и.т.д.).

При пельвиоперитоните живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при покашливании больные отмечают усиление болезненности внизу живота, пальпация живота резко болезненная, наблюдается мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины, не распространяющиеся, как правило, выше терминальной линии, при аускультации перистальтика кишечника вялая.

При гинекологическом исследовании придатки либо не пальпируются из-за резкой болезненности сводов и напряжения передней брюшной стенки, либо утолщены и болезненны, либо определяются в виде тубоовариальных образований. Движения при смещения шейки матки резко болезненны – симптом Промтова.

При диффузном перитоните передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, аускультативно выслушиваются единичные перистальтические шумы, либо перистальтика не выслушивается. У большинства больных при гинекологическом исследовании детальная пальпация не возможна из-за резкой болезненности сводов влагалища, движения при смещении шейки матки резко болезненны, своды влагалища нависают, уплощены – симптом Дуэйя.

Больным, поступившим с клиникой «острого живота», с диагностической целью показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При получении пунктата в зависимости от его характера определяется дальнейшая тактика ведения больной. Немаловажное значение в диагностики имеет УЗИ брюшной полости и органов малого таза, которое в 80-90% случаев выявляет причину острого перитонита, что в дальнейшем может повлиять на проводимое лечение.

Лечение.

Лечение острого распространенного перитонита должно быть комплексным—срочное оперативное вмешательство с кратковременной предоперационной подготовкой.

В предоперационную подготовку входят:

1) введение обезболивающих препаратов;

2) “стартовая” инфузионная терапия гипертоническим раствором 10% NaCl из расчета 3,5 мл/ кг/ 30 мин в соотношении 1:1 с коллоидными растворами (реополиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала), а дальнейшая инфузионная терапия должна включать кристаллоидные растворы, с обязательной коррекцией электролитного баланса, при нарушении газо-транспортной функции крови производить переливание эритроцитарной массы;

3) при клеточном ацидозе введение 200—400 мл 5 % раствора бикарбоната натрия;

4) при резком снижении артериального давления использовать инотропную поддержку допамином (5-15 мкг/кг/мин) внутривенно капельно;

5) введение антибиотиков широкого спектра действия за 30 мин до операции;

Основная цель операции при остром перитоните сформулирована еще Грековым И.И. (1912) и сводится к:

устранению (удалению) источника заражения (инфицирования);

санации брюшной полости;

выполнению дренирования брюшной полости для удаления оставшегося и вновь образующегося в полости живота воспалительного выпота.

После удаления источника заражения, немаловажное значение имеет в лечении острого перитонита тщательная санация брюшной полости и адекватное дренирование брюшной полости. Санацию брюшной полости у больных с диффузным перитонитом осуществляют 5-ю литрами теплого изотонического раствора NaCL с добавлением 50,0мл 3% раствора H2O2, также у этой категории больных можно использовать антисептик – раствор фурацилина. При пельвиоперитоните санация брюшной полости в таком объеме не имеет смысла т.к. остальные отделы брюшной полости не задействованы в патологический процесс. Поэтому санацию малого таза можно производить обильно смоченными тампонами раствором NaCL с добавлением 3% раствора H2O2. Дренирование брюшной полости при пельвиоперитоните обычно производят из двух точек перчаточно-трубчатыми дренажами. При необходимости добавляют третий дренаж через кольпотомию или же при надвлагалищной ампутации матки, дренаж проводят через культю матки. При диффузном или разлитом перитоните дренирование брюшной полости осуществляют по Петрову с добавлением 5-го дренажа либо через кольпотомию, либо проводят через культю матки, с проведением в послеоперационном периоде проточного или фракционно-проточного брюшного диализа.

По мнению Б. С. Даниловой, метод брюшного диализа должен состоять из двух этапов после ликвидации очага перитонита.

Первый — отмывание брюшной полости до чистой воды, т. е. механическое удаление из нее гнойного, кровянистого содержимого. Обычно на это затрачивают 10—15 л диализирующего раствора с антибиотиками. Весь процесс длится 15 минут. Главная задача промывания — создать условия, препятствующие всасыванию веществ из брюшной полости.

Для снятия болевой реакции предварительно вводят в брюшную полость 100—200 мл 0,25 % раствора новокаина и выжидают 10—15 минут. Только после тщательного отмывания можно перейти ко второму этапу — собственно диализу.

Второй этап—собственно диализ—состоит в выведении из крови уже всосавшихся в нее токсинов, продуктов распада белка. С этой целью в брюшную полость вводят 1—1,5 л диализирующего раствора с антибиотиками. Экспозиция должна быть достаточной для обмена электролитами между кровью и диализирующим раствором и, кроме того, для выведения токсинов и азотистых шлаков из крови в брюшную полость. Обычно для осуществления обмена этих веществ достаточно часа.

При проведении диализа необходимо строго следить за количеством вводимого и выводимого раствора. Разница не должна превышать 500—1000 мл. Если количество вводимой жидкости значительно превышает количество выведенного диализата, то необходимо к диализирующему раствору добавить 500 мл 2,5 % раствора глюкозы. Повышение осмотического давления в диализирующем растворе способствует дегидратации организма.

Во время брюшного диализа необходимо в динамике провести исследование диализата, которое проводят 1 раз в сутки, посев диализата и следующие мероприятия:

1) в первые двое суток через каждые 12 часов определяют содержание натрия, калия, общий белок и его фракции в диализате и плазме крови (калий и натрий определяют в 1 л диализата, а затем делают перерасчет на общий объем выведенного за сутки диализата);

2) кислотно-щелочное равновесие в плазме крови определяют 1—2 раза в сутки;

3) цитологическое— через день;

4) ежедневно информируют о суточном диурезе, содержании остаточного азота в крови, концентрации антибиотиков в крови и диализате;

5) при нарушении кислотно-щелочного равновесия, электролитного состава или снижении общего белка крови проводят заместительную терапию путем внутривенного вливания крови, кровезаменителей, белковых растворов, электролитов, витаминов, 4 % раствора соды в целях коррекции метаболического ацидоза или раствора хлорида калия при алкалозе и другие мероприятия;

У больных с диффузным или разлитым перитонитом происходит угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, как это было сказано выше, поэтому этой категории больных необходимо производить интубацию тонкого кишечника, для предупреждения развития в послеоперационном периоде острой кишечной непроходимости (ОКН). У больных пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с компроментированой кардио-респираторной системой лучше всего выполнять не трансназальную интубацию тонкого кишечника, а ретроградную интубацию тонкого кишечника через аппендикоцекостому или цекостому.

В последнее время появляются публикации о применении у больных с тяжелой формой перитонита, для предупреждения манифистации абдоминальной инфекции лапаростомии с программированной санацией брюшной полости. Критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции.

Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. К внебрюшным осложнениям наиболее часто встречаются пневмонии. Среди внутрибрюшных осложнений первое место занимают кишечные свищи. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было нагноение лапаротомной раны и возникшая в связи с этим эвентерация органов брюшной полости.

В послеоперационном периоде всем больным необходимо проводить интенсивную терапию, которая включает инфузию солевых растворов, обеспечивающих изоосмолярное состояние водных секторов. Наряду с инфузионной терапией, направленной на обеспечение адекватной тканевой перфузии (кристаллоидные, коллоидные растворы), проводить мощнейшую дезинтоксикационную терапию. При изменении коагуляционного потенциала крови необходимо использовать введение, как высокомолекулярного гепарина, так и его низкомолекулярных фракций (фраксипарин). Кроме того, этим больным для профилактики полиорганной недостаточности необходима органоспецифическая поддержка, включающая введение гепатотропных препаратов, кардиотоников и вентиляционная поддержку.

Антибактериальная терапия проводится в два этапа: 1-й этап – эмпирическое назначение комбинаций антибиотиков широкого спектра действия с антианаэробной терапией, 2-й этап – продолжение либо смена режима антибиотикотерапии с учетом чувствительности микрофлоры.

Как правило, на первом этапе назначают фторхинолоны в сочетании с метронидозолом; цефалоспорины 2-го и 3-го поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидозолом, либо карбапенемы (тиенам, меронем) при крайнем тяжелом течении острого перитонита. Ряд авторов указывают, что около 75% микроорганизмов устойчивы к 10 и более видам антибактериальным препаратам. Суточная доза антибиотиков зависит от распространенности и тяжести острого перитонита.

75. Неотложная помощь при дисфункциональных маточных кровотечениях в различные возрастные периоды женщины.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) подразделяются на ювенильные, возникающие у девушек до 17 лет, кровотечения репродуктивного периода и кровотечения климактерического периода (после 45 лет).
Маточные кровотечения могут быть симптомами различных гинекологических заболеваний, являются как следствием органических заболеваний, так и эндокринными нарушениями.
Дисфункциональные маточные кровотечения – это состояния, обусловленные функциональными изменениями в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников.
Наиболее часто ДМК возникают в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется недостаточной зрелостью репродуктивной системы у девушек и инволютивными изменениями в пременопаузе ввиду возрастного старения и перестройки гипоталамических структур, гипофиза, гонад и матки.

ДМК репродуктивного периода

Основными причинами изменений циклических процессов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате которых нарушается фолликулогенез, являются расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания гениталий) и гормонального гомеостаза, аборты, болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания, эмоциональные стрессы, инфекционные заболевания, интоксикации, ятрогенные причины (в частности прием нейролептиков). Клиническая картина во многом определяется длительностью кровотечения и объемом кровопотери.
Дифференциальную диагностику следует проводить с патологической беременностью (трубная беременность, аборт, плацентарный полип), миомой матки, аденомиозом, заболеваниями эндометрия (полипоз, аденокарцинома) и заболеваниями шейки матки.
Тщательно собранный анамнез позволяет предположить возможные причины кровотечений. Наличие ЮМК в анамнезе, указание на бесплодие, невынашивание беременности могут служить признаками расстройства репродуктивной системы (ановуляция, гипофункция желтого тела и др.). Жалобы больной на циклические кровотечения, меноррагии, характерны для органических заболеваний (миома, фиброзные полипы). Боли во время кровотечений характерны для эндометриоза. Выявленные при осмотре ожирение, стрии, гипертрихоз являются указаниями на возможные эндокринные отклонения.

СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ

 Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза.

Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением.

Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2a). В тяжелых случаях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

78. Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль в развитии данного состояния принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания.

Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов.

 

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря, бритьё волосяного покрова на наружных половых органах, спринцевание влагалища дезинфицирующим раствором.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Внутривенный наркоз. Местная анестезия нежелательна, поскольку введение анестетика в инфильтрированные ткани само по себе может оказаться очень болезненным.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Операция (марсупиализация) — подшивание краёв стенки вскрытой полости к краям операционной раны для образования искусственного кармана. Выполняют её в малой операционной в положении пациентки на гинекологическом кресле. Сначала обрабатывают внутреннюю поверхность бёдер, промежность, вульву, влагалище спиртовым раствором йодоната или спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Для вскрытия абсцесса и его опорожнения производят разрез со стороны кожи параллельно направлению малой половой губы в месте наибольшей флюктуации, где капсула абсцесса наиболее истончена. Глубину разреза определяют началом истечения гноя. Длина разреза — не менее 5 см. Во избежание попадания гнойного содержимого из полости абсцесса во влагалище, во влагалище вводят плотный тампон. В полость абсцесса вводят корнцанг или палец хирурга и разрушают имеющиеся в ней перегородки. Гнойное отделяемое берут для посева на флору и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. После опорожнения абсцесса полость промывают 3% раствором перекиси водорода или 0,02% раствором нитрофурала и удаляют капсулу. Опорожнённую полость дренируют марлевой полоской или резиновой трубкой, которую удаляют после прекращения гнойных выделений (на 5–6й день после операции). Нежелательно вскрывать абсцесс со стороны слизистой преддверия влагалища, поскольку последующее рубцевание краёв раны может причинять при половом акте неприятные ощущения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Рецидив абсцесса большой железы преддверия влагалища, образование незаживающего свищевого хода, образование кисты большой железы преддверия влагалища, генерализация процесса, распространение гнойного процесса на соседние анатомические образования.

Разрыв кисты яичника.

Разрыв кисты яичника – это опасное осложнение, как правило, доброкачественного заболевания. Врачи считают кисту яичника доброкачественным заболеванием, т.к. в большинстве случаев она слишком малого размера, чтобы вызывать какие-либо симптомы или влиять на здоровье и фертильность женщины.

Разрыв кисты яичника происходит, когда большая киста лопается сама или из-за внешнего давления на нее. Давление на кисту может оказывать:

· травма живота,

· половой акт,

· физические упражнения,

· беременность,

· органы, расположенные рядом с яичниками

Перфорация матки.

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ (Perforatio uteri). Операция выскабливания полости матки, выполняемая врачом как с целью аборта, так и по лечебно-диагностическим основаниям, изредка может осложниться перфорацией матки. Мы здесь не касаемся этого рода осложнений, если они возникают в процессе криминального аборта, когда очень часто речь идет о запоздалой диагностике и о развитии инфекционных процессов, что требует проведения лечебных мер, избираемых с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного наблюдения.
Этиология. Перфорации матки при искусственном медицинском аборте, производимом квалифицированным специалистом, возможны из-за различных обстоятельств, усложняющих выполнение этого частого оперативного вмешательства. При неизменной осторожности врача, постоянно помнящего об опасности перфорации, при соблюдении основных требований по предупреждению травматических повреждений матки в процессе дилятации шеечного канала и выскабливания полости матки, перфорации ее стенок наблюдаются исключительно редко и в основном зависят от обстоятельств, которые были неизвестны врачу до операции: крайне выраженная ригидность шейки, дряблость маточной мускулатуры, наличие рубцов в ее толще на почве неполных прободений стенки при предшествующих абортах, перенесенных воспалительных процессах, необнаруженные изменения положения матки, происшедшие в ходе операции, ошибки в распознавании срока беременности, когда аборт производится при беременности свыше трехмесячного срока, и др.
Самое существенное требование к врачу при этом — ранняя диагностика повреждения. Если оно осталось незамеченным, возникает опасность тяжелых инфекционных осложнений. С другой стороны, принятие необходимых и своевременных мер их профилактики почти всегда обеспечивает выздоровление женщины, если нет особо тяжелых повреждений внутренних органов, например кишечника и мочевого пузыря. Впрочем, надо указать, что и при этих повреждениях раннее оперативное вмешательство также приводит к достижению положительных результатов, если показанное срочное чревосечение выполняется опытным оператором.
Диагноз перфорации матки далеко не всегда легок, но даже при одном подозрении о происшедшей перфорации врач обязан всемерно добиваться уточнения диагноза, используя для этого, если есть возможность, консультацию с более опытным специалистом. Распознавание повреждения просто, если неожиданно вводимый в полость матки инструмент уходит на большую глубину по сравнению с размерами длины полости, определенными в начале операции путем зондирования. Однако, правда редко, это обстоятельство может объясняться не прободением стенки матки, а возникшей атонией, при которой возможно значительное увеличение полости матки. Введение питуитрина или других средств аналогичного действия (маммофизин, пахикарпин) иногда может помочь правильной диагностике уже в ближайшие минуты: происходящее оплотнение стенок матки и уменьшение ее объема позволят при повторном зондировании отвергнуть возникшее подозрение.
Перфорация легко распознается, если вводимые инструменты (например, зонд или расширитель) уходят за пределы шеечного канала или полости матки, что может быть иногда установлено при бимануальном исследовании. При нем введенный инструмент легко обнаруживается непосредственно под брюшной стенкой.
Конечно, еще более проста диагностика прободения, если из полости матки (кюреткой или абортцангом) извлекается сальник или кишка, хотя при понятном волнении врача определение характера удаляемых из полости матки тканей может быть нелегким. Известно немало случаев, когда врач принимал оболочки плодного яйца за извлеченную кишку, и наоборот, и поэтому крайне желателен вызов на консультацию при наличии подобных сомнений другого врача, который может помочь правильно разобраться в ситуации.
Большое значение для своевременного распознавания перфораций имеет наблюдение за характером кровопотери. Если, например, при еще далеко не полностью освобожденной матке возникает интенсив-нор кровотечение, а кюретка при попытках более быстрого удаления частей плодного яйца их не извлекает, — следует подумать о возможности повреждения матки.
Усиление крозопотери в конце операции, когда врач уже собирался последними контрольными турами кюретки полностью убедиться в отсутствии в полости матки мелких остатков яйца, также весьма подозрительно. Речь при этом может идти или об атонии матки, вызванной оставшимися в ней тканями яйца, например где-либо в трубных углах (откуда удаление их нередко более затруднительно), или о прохождении инструмента за пределы матки и о повреждении более или менее крупного сосуда. Если к тому же введение инструмента сопровождалось появлением крайне резкой болезненности, вопрос о возможной перфорации стенки матки должен быть решен безотлагательно.
Методы диагностики перфорации матки немногочисленны. Они базируются на оценке ряда фактов: изучения общего состояния женщины, выявления возможной анемии на почве продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения, констатации проявлений шока при значительных повреждениях, оценке данных метода зондирования полости матки. Зондирование — наиболее распространенный и наиболее точный метод диагностики перфорации, вполне допустимый в свежих случаях, еше не осложненных инфицированием. Он должен выполняться с большой осторожностью, так как при дряблости, вялости мышечных стенок матки (что нередко облегчает нанесение повреждения) повторные зондирования могут привести к возникновению новых перфорационных отверстий.
При подозрении на перфорацию стенок шеечного канала или матки с возникновением ложного хода в параметрий уточнение диагноза может быть достигнуто также с помощью бережного бимануального исследования. Оно даст ответ на вопрос о том, нет ли в тазовой клетчатке гематомы, возникшей на почве ранения маточной артерии или ее веточек. Возникшая гематома — бесспорное доказательство перфорации. На каком бы этапе операции выскабливания полости матки ни была выявлена перфорация ее стенок, дальнейшее выполнение операции недопустимо.

 

Неотложная помощь.

Как только диагноз перфорации матки поставлен, безотлагательно необходимо брюшностеночное чревосечение для ликвидации повреждения и остановки возможного кровотечения.
После вскрытия брюшной полости, если нет уверенности в полном опорожнении матки от остатков плодного яйца, вполне допустимо их удаление путем кюретажа через перфорационное отверстие, которое можно (если в этом есть необходимость) слегка увеличить для более свободного проведения кюретки. При обнаружении небольшого перфорационного отверстия оно должно быть ликвидировано путем наложения на дефект ряда погружных кетгутовых швов, а в дальнейшем двух-трех швов на серозный покров матки.
Если же повреждение матки более значительно, то всегда следует решить вопрос о допустимости оставления органа. При этом учитываются возраст женщины, наличие у нее детей.
Оперирующий, оценивая характер нанесенной травмы, обязан подумать о том, не возникнет ли осложнения при следующих беременностях из-за функциональной неполноценности подобной матки (самопроизвольные выкидыши) или в родах (разрыв матки). Решение этой задачи нередко очень затруднительно. Иногда оставление органа следует признать допустимым и даже необходимым для сохранения менструальной функции, но с попутным выполнением операции стерилизации (см. специальные руководства) для предупреждения последующих беременностей. Решая эти вопросы, следует задуматься и о том, не скажется ли отрицательно на течении послеоперационного периода оставление матки при наличии значительных участков повреждения и размозжения ее тканей. Оценка всех этих обстоятельств может склонить оперирующего либо к надвлагалищной ампутации матки, либо даже к полному ее удалению. Иногда удаление матки становится неизбежным, даже невзирая на величину перфорационного отверстия (например, при возникновении растущей гематомы между листками широкой связки при ранении сосудистого пучка). При этом приходится вскрывать листки широкой связки для, обнаружения и лигирования кровоточащего сосуда, например маточной артерии. Это обстоятельство потребует надвлагалищной ампутации-матки, учитывая опасность ее оставления при нарушениях нормального кровоснабжения.
При подозрении на ранения соседних органов (кишечник, мочевой пузырь) осмотр их в процессе чревосечения должен быть особенно тщательным.
В послеоперационном периоде рационально профилактическое назначение антибиотиков.
Транспортировка больной после перфорации матки в стационар, где женщине может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, должна осуществляться с большой осторожностью и вместе с тем быстро (санитарная авиация, автомашина скорой помощи), причем в сопровождении врача или в крайнем случае медицинской сестры.
Конечно, чрезвычайно желательно выполнение операции на месте, учитывая возможные опасности транспортировки (усиление кровопотери, инфицирование). Именно поэтому в последнее время не рекомендуется производство абортов в тех стац