Рентгенологическое исследование сердца и легких

 

Главным рентгенологическим признаком, характерным для недостаточности трехстворчатого клапана, является увеличение правого предсердия и правого желудочка. При исследовании в переднезадней проекции дуга увеличенного правого предсердия составляет прямой или тупой угол с диафрагмальным куполом. При исследовании сердца с контрастированным пищеводом можно видеть смещение пищевода влево, что объясняется давлением левого предсердия, смещенного под влиянием увеличенного правого предсердия. Иногда отмечается наслаивание увеличенного правого желудочка на левый контур сердечной тени и большая амплитуда пульсации левого контура за счет значительных колебаний объема правого желудочка в систоле и диастоле.

 

Рис. 1. Схема электрокардиограммы при гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка

При значительном расширении правого желудочка может оказаться суженным ретростернальное пространство.

Иногда заметна тень расширенной нижней полой вены. Увеличение левых отделов сердца определяется при сочетании недостаточности трехстворчатого клапана и митрального или аортального порока. Будет ли отмечено увеличение левого предсердия или левого желудочка, зависит от вида митрального или аортального порока (см. соответствующие разделы).

Признаки легочного застоя выражены не резко, при анализе рентгенограмм легких больного с митральным стенозом до и после развития недостаточности трехстворчатого клапана виден резкий контраст между выраженным венозным застоем в легких до появления трикуспидальной недостаточности и значительным уменьшением застойных явлений в легких после развития недостаточности трехстворчатого клапана. Это объясняется феноменом «гемодинамической разгрузки» малого круга кровообращения у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. Однако при тяжелой степени митрального стеноза в ряде случаев выраженные признаки легочной гипертензии (расширение и выбухание дуги легочной артерии, расширение корней легких) могут сохраниться даже при развитии трикуспидальной недостаточности.

 

Эхокардиография

 

Эхокардиографическое исследование при первичной (органической) недостаточности трехстворчатого клапана может выявить патологию клапанного аппарата: спайки комиссур (особенно характерно для ревматической лихорадки), вегетации на створках клапанов (при инфекционном эндокардите), миксоматозную дегенерацию створок, смещение трехстворчатого клапана в полость правого желудочка (при аномалии Эбштейна). У больных с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана не выявляются грубые изменения створок и подклапанных структур, но четко определяется выраженное расширение фиброзного трикуспидального кольца.

При одномерной и двухмерной эхокардиографии выявляются дилатация и гипертрофия правого предсердия и правого желудочка, выбухание межпредсердной перегородки в левое предсердие, что обусловлено высоким давлением в правом предсердии.

При двухмерной эхокардиографии обнаруживаются признаки диастолической перегрузки правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, систолическая пульсация нижней полой вены.

Наибольшую ценность в диагностике трикуспидальной недостаточности представляет доплер-эхокардиография, в том числе цветное доплеровское картирование. С помощью этих методов возможно выявление и оценка выраженности следующих проявлений трикуспидальной регургитации:

o проникновение потока регургитации из правого желудочка в момент его систолы в правое предсердие;

o обратный систолический ток крови в верхней и нижней полой венах;

o пульсация печеночных вен.

Разработана также методика контрастной эхокардиографии с введением контрастного вещества в периферическую вену, которая позволяет идентифицировать ток крови из правого желудочка в правое предсердие и обратно.

Доплер-эхокардиография позволяет также определить систолическое давление в правом желудочке, а затем, зная величину центрального венозного давления и максимальную скорость струи регургитации (V), можно рассчитать давление в легочной артерии (см. соответствующие руководства по эхокардиографии).

С помощью доплер-эхокардиографии выделяют 4 степени трикуспидальнои регургитации и соответственно трикуспидальнои недостаточности:

o I степень - струя регургитации едва заметная (может быть в норме);

o II степень - струя регургитации регистрируется на расстоянии
2 см от трехстворчатого клапана;

o III степень - струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от трехстворчатого клапана;

o IV степень - поток регургитации регистрируется на большом протяжении в полости правого предсердия.

Е.Е. Гогин и соавт. (2003) приводят следующую классификацию трикуспидальнои недостаточности на основе цветовой доплер-эхокардиографии (табл. 2).

 

Табл. 2. Классификация трикуспидальнои недостаточности на основе цветовой доплер-эхокардиографии (Е.Е. Гогин и соавт., 2003)

  Катетеризация полостей сердца

 

Катетеризация полостей сердца производится при недостаточной информативности эхокардиографии, а также для измерения давления в полостях сердца и оценки степени тяжести трикуспидальной недостаточности. Иногда она облегчает диагностику митральных и аортальных пороков, сочетающихся с недостаточностью трехстворчатого клапана.

Характерным признаком трикуспидальной недостаточности являются выраженная волна V и крутой Y-спад на кривой давления в правом предсердия, а волна А и Х-спад при тяжелой трикуспидальной регургитации сглажены. Кривая давления в правом желудочке напоминает кривую давления в правом предсердии. Конечное диастолическое давление правого желудочка значительно повышено.

 

Течение и прогноз

 

Течение и прогноз выраженной недостаточности трехстворчатого, клапана неблагоприятны, если она развивается на фоне тяжелых митральных, аортальных пороков, артериальной гипертензии, кардиомиопатий и других тяжело протекающих заболеваний. Период компенсации недостаточности трехстворчатого клапана обычно непродолжителен. Выраженная правожелудочковая недостаточность резко сокращает продолжительность жизни больных.

 

Используемые источники

1. Окороков Л.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.9. Диагностика болезней сердца и сосудов. Изд: Медицинская литература. 2005 год.