Этиология относительной недостаточности трикуспидального клапана

 

Она встречается значительно чаще, чем органическая, и ее вызывают заболевания, при которых происходит дилатация правого желудочка, расширение фиброзного кольца и отверстия трикуспидального клапана. Наиболее частыми причинами являются следующие:

o хроническая бивентрикудярная сердечная недостаточность любого генеза с легочной гипертензией и дилатацией правого желудочка;

o митральные пороки сердца (чаще стеноз левого атриовентрикулярного отверстия);

o декомпенсированное хроническое легочное сердце;

o некоторые врожденные пороки сердца (стеноз устья легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, резко выраженный дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

o первичная легочная гипертензия;

o тромбоэмболия легочной артерии, осложненная развитием острого легочного сердца;

o инфаркт миокарда правого желудочка, осложнившийся острой правожелудочковой недостаточностью и дилатацией правого желудочка.

 

Патофизиология и изменения гемодинамики

 

В связи с неполным смыканием створок трехстворчатого клапана во время сокращения правого желудочка происходит поступление части крови из него в правое предсердие.

Таким образом, правое предсердие получает увеличенное количество крови (из правого желудочка и полых вен) и постепенно в нем повышается давление, растет также давление в полых венах в связи с затруднением их опорожнения в правое предсердие. В связи с постоянным переполнением правого предсердия наступает его дилатация и последующая гипертрофия. Большой объем крови поступает также и в правый желудочек, в результате объемной перегрузки он гипертрофируется, затем развивается его дилатация. Гипертрофия и дилатация правых отделов сердца на определенном этапе сопровождается повышением сократительной способности и в какой-то мере компенсирует гемодинамические нарушения, обусловленные недостаточностью трехстворчатого клапана. Однако в последующем в связи с продолжающимся ростом давления в правом предсердии неизбежно наступает застой в венах большого круга кровообращения. Указанные гемодинамические изменения в конечном итоге приводят к значительному снижению сердечного выброса и нарушению кровоснабжения в органах и тканях.

У больных с митральными пороками развитие недостаточности трехстворчатого клапана и застойных явлений в большом круге кровообращения, снижение ударного объема правого желудочка способствует своеобразной гемодинамической разгрузке малого круга кровообращения, снижению легочной гипертензии, что приводит к уменьшению одышки и субъективному улучшению общего состояния больных.

 

Клиническая картина

 

Клиническая картина недостаточности трехстворчатого клапана складывается не только из симптоматики самого порока, но и тех заболеваний и состояний, которые вызывают развитие недостаточности трехстворчатого клапана.

В данной главе рассматриваются клинические проявления, обусловленные непосредственно самой недостаточностью трехстворчатого клапана.

 

Субъективные проявления

 

Субъективные проявления недостаточности трехстворчатого клапана обусловлены, прежде всего, застойными явлениями в большом круге кровообращения. Больные жалуются на чувство тяжести и распирания, боли в области правого подреберья, часто сопровождающиеся потерей или снижением аппетита, тошнотой. Многих больных беспокоят неопределенные боли по всему животу (как правило, неинтенсивные) и вздутие живота (эти жалобы обычно предъявляют больные, у которых имеется асцит).

Все больные обращают также внимание на появление пастозности или отеков в области голеней, стоп, увеличение живота в объеме (в связи с асцитом).

Характерны также жалобы на прогрессирующую общую слабость, быструю утомляемость даже при небольшой и непродолжительной физической нагрузке (эти жалобы связаны с уменьшением сердечного выброса и недостаточной перфузией органов и тканей).

Важным диагностическим признаком, позволяющим предположить наличие недостаточности трехстворчатого клапана у больного с застоем в малом круге кровообращения вследствие митрального порока сердца или других гемодинамических нарушений, является значительное уменьшение одышки и исчезновение приступов сердечной астмы и отека легких, которые прежде беспокоили больного на фоне появления признаков правожелудочковой недостаточности. Такое субъективное улучшение обусловлено, как было сказано выше, снижением сократительной способности миокарда правого желудочка и снижением его ударного объема и, следовательно, меньшим поступлением крови в малый круг кровообращения.

Нередко больные с недостаточностью трехстворчатого клапана жалуются на ощущение пульсации в области шеи, обусловленное положительным венным пульсом (систолическое наполнение шейных яремных вен, связанное с возникновением пульсовой волны в верхней и нижней полых венах во время систолы правого желудочка и резко выраженного подъема давления в правом предсердии).

 

Внешний осмотр

 

Общее состояние больных с выраженной недостаточностью трехстворчатого клапана и правожелудочковой недостаточностью тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание выраженное похудание, значительная атрофия мускулатуры верхних конечностей. Больные хорошо переносят горизонтальное положение в постели, не нуждаются в поднятом изголовье в связи с гемодинамической разгрузкой малого круга кровообращения. Очень характерно лицо больного: оно одутловато, кожа бледно-желтушная, выраженный акроцианоз, глаза тусклые (лицо Корвизара).

При осмотре часто можно видеть набухание шейных яремных вен и увеличение шеи в объеме. Шейные вены остаются набухшими как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного. Вены шеи пульсируют синхронно с систолой желудочков, что получило название положительный венный пульс. Механизм появления положительного венного пульса описан выше. Для лучшего выявления положительного венного пульса можно воспользоваться следующей методикой. Обнаруженную при осмотре шеи набухшую шейную вену пережимают по верхнему краю одним пальцем, затем вторым пальцем выдавливают из нее кровь и пережимают внизу. После этого, продолжая сдавливать пальцем верхний край вены, отпускают палец, сдавливавший нижний край вены, кровь сразу же заполняет вену, которая начинает пульсировать синхронно с систолой желудочков. Если недостаточность трехстворчатого клапана отсутствует или если выражена незначительно, яремная вена заполняется медленно и не пульсирует. Пульсация яремной вены усиливается на вдохе, так как во время вдоха в правый желудочек поступает большее количество крови, и он может при этом сокращаться более энергично. При задержке дыхания пульсация шейных вен исчезает.

У больных с резко выраженной недостаточностью трехстворчатого клапана нередко удается увидеть пульсацию варикозно расширенных вен нижних конечностей, так как у этих пациентов имеется несостоятельность венозных клапанов.

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана повышено центральное венозное давление. Для того чтобы доказать, что оно повышено, можно поступить следующим образом. Больной должен лежать на спине, при этом туловище и голова должны быть приподняты под углом в 45°. Далее измеряется (по вертикали.) расстояние между линией, проведенной через верхний край набухшей яремной вены и углом Людовика (углом между рукояткой и телом грудины). Если это расстояние больше 45 мм, то у больного имеется повышение венозного давления в правом предсердии.

При осмотре больного с недостаточностью трехстворчатого клапана с развившейся правожелудочковой недостаточностью выявляется отечный синдром различной степени выраженности. Обычно отеки располагаются в области стоп, голеней, бедер, при тяжелом отечном синдроме - в области крестца, половых органов, брюшной стенки. Крайним проявлением резко выраженного отечного синдрома является асцит.