II Лечение олигоанурической фазы ОПН

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного.

2. Поддержание оптимального баланса жидкости.

3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией.

4. Коррекция нарушений КЩС, борьба с метаболическим ацидозом.

5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации.

1. Снижение     белкового   катаболизма  и  обеспечение энергетических потребностей больного.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты - не менее 1500-2000 ккал. Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров.

При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного введения 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот (нефрамин, неоальвезин и др.), жировых эмульсий (250 мл 10% раствора интралипида).

Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолиза: контрикал, трасилол, гордокс.

2. Поддержание оптимального баланса жидкости

В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией.

 

Суточное поступление воды в организм в среднем составляет 2500 мл	Суточное выделение воды               из организма - 2500 мл
В виде питья - 1000-1200 мл; С пищей - около 1000 мл; Образуется в клетках в результате обменных процессов               (эндогенная вода) - 300 мл	Через кожу - 500 мл; Через легкие - 500 мл; Почками (с мочой) - 1400 мл; С калом- 100 мл
Всего 2500 мл	Всего 2500 мл

 

Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме.

Общее количество воды в организме =50-70% массы тела (в среднем 40-50 л).

Внутриклеточная вода = 45-50% массы тела. Межклеточная вода = 15% массы тела.

Внутрисосудистая вода = 5% массы тела.

Оптимальное вводимое количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

3. Коррекция электролитных нарушений

Коррекция гиперкалиемии является важнейшим лечебным мероприятием.

Из диеты следует исключить продукты, богатые калием. При тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ.

4. Коррекция нарушений КЩР

Для коррекции ацидоза применяют внутривенное введение 4,2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемое по формуле: 0,6 х масса тела больного (в кг) х BE, где BE - дефицит буферных оснований (в моль/л).

При невозможности определить BE можно вводить 4,2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией

Эффективным методом дезинтоксикационной терапии ОПН является гемодиализ, который может быть дополнен ультра- и гемофильтрацией.

Гемодиализ   путем    применения   капиллярного   аппарата

«искусственная почка» основан на обмене электролитов через полупроницаемую мембрану между кровью больного и диализирующей жидкостью. Последняя содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови вдиализирующий раствор переходят продукты азотистого обмена - мочевина, креатинин, мочевая кислота и другие вещества со средней молекулярной массой 5000. Показания к гемодиализу:

• клинические:

- олигоурия более 3-х дней

- общее тяжелое состояние больных

- отсутствие эффекта от проводимой терапии

• лабораторные:

- гиперкалиемия более 6 ммоль/л

- мочевина болене 26-30 ммоль/л

- креатинин более 700-800 мкмоль/л

- признаки нарастающего метаболического ацидоза Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях.

Также используют гемофильтрацию, заключающуюся в присоединении прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких  суток)  специального                                               гемофильтратора.         Метод гемофильтрации основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. Можно одновременно использовать гемодиализ и гемосорбцию, что позволяет повысить темпы дезинтоксикации, при  этом

сокращается время пребывания на гемодиализе. Возможно сочетание гемодиализа с плазмаферезом, что особенно показано при ОПН на фоне септического  состояния.  Перитонеальный гемодиализ                             может применяться в лечении олигоанурической стадии  ОПН  как альтернатива гемодиализу, когда невозможно применение последнего в связи с необходимостью использования гепарина.