Блокаторы (антагонисты ) минералкортикоидных рецепторов ( БМКР , АМКР )

Альдостерон (минералкортикоид), являясь мощным нейрогуморальным модулятором в прогрессировании СН, усиливает:

– абсорбцию натрия в дистальных канальцах;

– стимулирует коллагенообразование в миокарде, стимулирует ГЛЖ, что приводит к снижению коронарного резерва и приводит к систолической и диастолической дисфункции;

– вызывает потерю калия и магния вплоть до состояния гипокалиемии, гипомагниемии;

– предрасполагает к развитию желудочковых аритмий;

– снижает податливость сосудистой стенки;

– вызывает ишемию миокарда и возникновение ИМ;

– тормозит фибринолиз, увеличивая содержание ингибитора активатора плазминогена (РАИ-1).

При декомпенсации блокада эффектов с помощью БМКР в сочетании с иАПФ и БАБ позволяет нивелировать клинические проявления и контролировать течение ХНК и улучшить прогноз.

Терапия насыщения.

Rp. Tab. Spironolactoni 0,1 № 50

D.S. Внутрь, по 1-2 капсулы 1-2 р./сут утром и в обед после еды. Обязателен контроль уровня калия сыворотки крови и других НР.

Длительная поддерживающая терапия

Rp. Tab. Spironolactoni 0,025 № 50

D.S. Внутрь, по 25 мг 1-2 р./сут, после еды в первой половине дня. Среднесуточная доза 25-50 мг. Обязателен контроль уровня калия сыворотки крови и других НР.

 

Rp. Tab. Eplerenoni 0,025 № 50

D.S. Внутрь, начиная по 25 мг 1 р./сут независимо от приёма пищи.

Б. Применяемые в определенных клинических ситуациях:

Диуретики (I C)

Применяют для устранения отечного синдрома, улучшения клинического течения ХСН. При их применении снижается давление наполнения левого желудочка сердца, уменьшаются полости сердца, снижается степень клапанной регургитации – это приводит к уменьшению ишемии, улучшению перфузии миокарда и увеличению сердечного выброса. Препараты наиболее эффективны на фоне ИАПФ, БАБ, БМКР, при правильном назначении замедляют прогрессирование ХСН, уменьшают число госпитализаций, но не улучшают прогноз (кроме торасемида).

Основные положения дегидратационной терапии:

– основное значение имеют тиазидные и петлевые;

– лечение начинают с применения слабейшего из эффективных у больного;

– лечение начинают с малых доз с последующим их наращиванием при необходимости;

– по мере утяжеления застоя прибегать к комбинации диуретиков;

– чем тяжелее ФК застойной НК, тем более адекватной должна быть комбинация Д.

Тактика назначения

Современная схема лечения диуретиками включает две фазы:

1) активная – период форсированного диуреза, когда доза ЛС обеспечивает превышение диуреза на 800-1000 мл (на 1-2 литра в сутки) количество введенной (принятой) жидкости, снижение массы тела ежедневно около 1 кг;

2) поддерживающая, когда от оттитрованной дозой Д добиваются ежедневного диуреза, превышающего количество выпитой жидкости на 200 мл.  В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от ФК НК:

· ФК ХСН I-II

Rp. Tab. Torasemidi 0,01 № 20

D.S. Внутрь, в начальной дозе 2,5 мг (1 таб.) 1 р./сут утром независимо от приёма пищи. При необходимости суточная доза может быть увеличена для получения желаемого эффекта, среднесуточная доза −10 мг.

· ХСН ФК II  (СКФ > 30 мл/мин)

Rp. Tab. Indapamidi СР 0,0015 № 50

D.S. Внутрь 1 р./сут в утренние часы независимо от приёма пищи. При необходимости возможно наращивание доз каждые 7-10 дней.и. Полный терапевтический эффект оценивается через 4-8 нед. В особых случаях допускается повышение суточной дозы до D max – 4,5 мг под строгим контролем НР. Фармакодинамические эффекты: антигипертензивное, диуретическое, сосудорасширяющее. Тормозит синтез тромбоксана и стимулирует синтез простациклина. В терапевтических дозах метаболически нейтрален. Раньше наступает антигипертензивный эффект нежели диуретический (обязателен контроль АД). Препарат повышает уровень ренина плазмы в 2-3 раза, альдостерона на 50%.петлевые диуретики.

Rp. Tab.Clortalidoni 0,025 № 20

D.S. Внутрь, в начальной дозе 12,5 мг (1/2 таб.) 1 р./сут утром после еды. При необходимости суточная доза может быть увеличена для получения желаемого эффекта. D max – 100 мг/сут. По достижении эффекта переходят на поддерживающую терапию (приём препарата дробно, прерывисто) в минимально эффективной дозе. С острожность назначают пациентам с сахарным диабетом, при подагре, выраженном атеросклерозе, нарушении функции почек, у пожилых.противопоказан при тяжелой почечной и печеночнй недостаточности, гипокалиемии, гипонатриемии, гиперкальциемии, гиперурикемии,, гипохлоремическом алкалозе, повышенной чувствительности к сульфаниламидам.

· ХСН ФК II-III (СКФ > 30 мл/мин)

Rp. Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 № 50

D.S. Внутрь, начиная с 25 мг – (стартовая доза препарата) 1-2 р./сут в утренние часы после еды, прерывистой схемой по 1-3, 3-5 дней, либо 1 раз в 2 дня в зависимости от клинической ситуации. D max – 200 мг/сут. Обязателен мониторинг электролитов крови и других НР (препарат из группы сульфаниламидов!).

· ХСН ФК II-IV (СКФ > 5 мл/мин)

Rp. Tab. Torasemidi 0,01 № 20

D.S. Внутрь, в начальной дозе 10 мг (1 таб.) 1 р./сут утром независимо от приёма пищи. При необходимости суточная доза может быть увеличена для получения желаемого эффекта. D max – 200 мг/сут.

 

Rp. Tab. Furosemidi 0,04 № 50

D.S. Внутрь, по 20-60 мг /сут в 1-2 приёма, натощак, в первой половине дня. При необходимости возможно постепенное наращивание дозы до D max – 600 мг/сут.

 

Rp. Tab. Bumetanidi 0,001 № 20

D.S. Внутрь, начиная с 0,5 мг (1/2 таб.) утром, после завтрака. При необходимости с интервалом 4-5 ч могут быть приняты вторая и третья дозы. Средняя суточная доза – 2-4 мг. Препарат назначается прерывисто: в течение 3-4 дней с перерывами в 1-2 дня. D max – 10 мг. Препарат требует осторожности при комбинации с другими антигипертензивными препаратами из-за риска гипотонии (препарат в 100 раз активнее фуросемида при пероральном приеме в равных дозах). У пожилых доза снижается. Препарат в меньшей степени, чем тиазидовые диуретики неблагоприятно влияет на обмен липидов.

 

Rp. Tab. Acidi aethacrynici  0,05 № 20

D.S. Внутрь, начиная с 0,05 г, однократно утром после завтрака, повышая при необходимости суточную дозу до 0,1-0,2 г.. D max – 0,2 (4 таб.). Препарат можно назначать дробно, т.е. через день, через 2-3 дня. С осторожностью назначается пациентам с нарушенной функцией печени и почек, пожилым требуется снижение доз. В процессе терапии имеется риск развития гипокалимии.

· Легочно-сердечная недостаточность, апноэ сна, резистентность к активным диуретикам (алкалоз)

Rp. Tab. Acetazolamidi 0, 25 № 40

D.S. Внутрь, по 250 мг 1 р./сут после еды в течение 3-4 дней с интервалами в 2 недели. D max – 750 мг/сут.

· Декомпенсация ХСН

Rp. Tab. Spironolactoni 0,05 № 50

D.S. Внутрь, по 50 мг 2 р./сут, после еды в первой половине дня. Среднесуточная доза – 100-150 мг. При стабилизации состояния (ликвидации признаков застоя) переход на поддерживающие дозы - 25-50 мг/сут.  D max – 750 мг/сут. Обязателен контроль уровня калия сыворотки крови и других НР.

· Гипокалиемия.

Rp. Caps. Triamtereni  0,05 № 50

D.S. Внутрь, по 0,05-0,1 г 1- 2 р./сут, после завтрака и обеда. D max – 200 мг/сут. Противопоказан при гиперкалиемии, почечной недостаточности, ОПН. В процессе терапии необходим мониторинг уровня калия в крови. Нежелательно сочетание препарата с нефротоксичными Л.С.

К сожалению, в России не зарегистрирован самый сильный из современных тиазидных диуретиков – метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг), который в США рассматривается как основное дополнение к петлевым диуретикам при рефрактерном отечном синдроме.

Сердечные гликозиды (СГ)

Препараты этой группы улучшают клиническую симптоматику, качество жизни и снижают потребность в госпитализации из-за обострения декомпенсации у пациентов при сопутствующей фибрилляции предсердий (дигоксин можно использовать в качестве средства первой линии благодаря его способности замедлять А-В проводимость и снижать ЧСС).

Rp. Tab. Digoxini 0,00025 № 50

D.S. Принимать по 1/2 таб. 1-2 р./сут (через 12 ч) строго за 1/2-1 ч до еды, D max – 25 мг/сут (при массе тела более 85 кг D max – 0,375 мг/сут; при массе тела менее 65 кг D max –        0,125 мг/сут). Обязателен контроль ЧСС, ЭКГ.

Ивабрадин

Ивабрадин – селективный блокатор If-токов в клетках синусового узла, обладает выраженным антиангинальным эффектом. Показаниями к применению ивабрадина у больных ИБС является наличие стенокардии при синусовом ритме с ЧСС более 70 уд/мин, учитывая, что ИБС является наиболее частой причиной дисфункции ЛЖ и в дальнейшем, ХСН. Ивабрадин должен быть назначен больным ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ< 40% и синусовым ритмом, ЧСС > 70 уд/мин в дополнение к основной терапии (в том числе БАБ) для снижения риска суммы смертей и госпитализаций из-за обострения ХСН (класс рекомендаций II А, уровень доказанности В).

Rp. Tab. Ivabradini 0,005 (0, 0075) № 28

D.S.Внутрь,  2 раза в день (утром и вечером), во время еды. Рекомендуемая начальная доза — 10 мг/сут (по 5 мг 2 раза в день). В зависимости от терапевтического эффекта через 3–4 нед суточная доза может быть увеличена до 15 мг (по 7,5 мг 2 раза в сутки или по 5 мг 3 раза в сутки). Если на фоне терапии ЧСС снижается менее 50 уд./мин или возникают симптомы, связанные с брадикардией (головокружение, усталость или снижение АД), необходимо использовать более низкую дозу препарата. Если при снижении дозы ЧСС не нормализуется и остается менее 50 уд./мин, препарат отменяют. У пожилых пациентов лечение следует начинать с дозы 2,5 мг (1/2 таблетки по 5 мг) 2 раза в день, возможно увеличение суточной дозы в зависимости от состояния пациента.