Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

Нарушение репаративной регенерации костной ткани нижней челюсти может проявляться в виде:

• замедленной консолидации отломков;

• костного дефекта челюсти;

• несросшегося перелома;

• ложного сустава

О репаративной регенерации нижней челюсти подробно сказано в разделе 18.4. Однако сроки нормальной консолидации отломков могут запаздывать на 2—4 недели и возникает замедленная консолидация. Этому способствуют общие и местные причины. Среди общих причин существенная роль принадлежит патологическому остеопорозу (на фоне возрастных изменений, заболеваний обмена веществ, органов пищеварения, нарушений водно-солевого и белкового обмена, болезней крови и т.д.), встречается при авитаминозе, инфекционных, эндокринных заболеваниях, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, ожоговой болезни и т.п. Местные причины — плохая фиксация костных фрагментов или их смещение; интерпозиция мягких тканей; нейро-трофические расстройства, связанные с повреждением нижнечелюстного нервно-сосудистого пучка; воспалительные осложнения в кости; возник­новение гальванических токов и т.д. Клиническим подтверждением замедленной консолида-

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 20.3.1. Боковая рентгенограмма

Нижней челюсти больного с переломом,

Осложненным ложным суставом

ции челюсти является постепенное увеличе­ние прочности в месте соединения отломков (в области перелома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные периоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое иссле­дование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от замедленной консо­лидации.

Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративной регенерации и повышение защитных сил организма больного.

По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза «костного дефекта» является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соединения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмечают, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2— 3 мм, а при беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5—7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой сопоставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистой соединительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначительную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение заключается в удалении не только грубоволокнистой соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для репаративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный сустав — стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруг­лением и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистой соединительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это прояв­ляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис. 20.3.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заклю­чаются в нарушении репаративной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лечение — хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по краям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или костной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстно-лицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадавших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавлива­ния) — это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4—8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при любой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

538

20.4. Травматический токсикоз

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств,
характерных для тяжелого стреса);

• травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов аутолиза
тканей из очага поражения);

• плазмо - и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных и
длительно ишемизированных тканей).

Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:

• ранний (1—3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;

• промежуточный (с 3-го до 8—12-го дня), характеризуется усугублением острой по-­
чечной недостаточности;

• поздний или период выздоровления (с 8—12 дня по 1—2 месяцев).

Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность движений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревянную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с серозной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в поврежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемоглобина, уменьшен обьем циркули­рующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50—300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздав­ленных мышц), а затем — темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, слущенного эпителия и др.).

Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением общего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 °С), АД — нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавливания тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недоста­точность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появляются признаки уремии.

Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восста­новлением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек поврежденной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.

Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, холодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин.

При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное лечение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде — на терапию острой почечной недостаточности. В позднем периоде — на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.

Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у пострадавшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовлетворительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.

539

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

20.5. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Посттравматический гайморит — может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или связанные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточно радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравмати­ческим остеомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного