Остеомиелит нижней челюсти ,

Который вызван коррозией

скрепителей:

а — спицы; б — коррозия разнородных металлов (спицы и минипластинки);

В, г, д — проволоки из нержавеющей стали

для получения минеральных веществ, необходимых в построении костной мозоли (А.И. Неробеев, 1969).

Микроорганизмы, которые обнаружены в патологическом очаге больных посттравма­тическим остеомиелитом челюсти чаще были представлены стафилококками, стрепто­кокками, протеем или кишечной палочкой (могут быть в ассоциациях), реже — с бактерои­дами, фузобактериями, вейлонеллами, пептострептококками и другими анаэробами.

Клиническое течение посттравматического остеомиелита может быть острым и хрони­ ческим. Следует отметить, что в острой стадии заболевания нередко бывает трудно опре­делить, имеется ли у больного развитие посттравматического остеомиелита или же нагноение костной раны, т.к. в обоих случаях преобладают воспалительные проявления в мягких тканях, которые находятся вокруг щели перелома. Острая стадия остеомиелита часто остается незамеченной, что можно объяснить свободным оттоком воспалительного экссудата из щели

532

20.1. Посттравматический остеомиелит

 

Рис.20.1.4. Внешний вид больных с посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти в острой (а) и хронической (б) фазе воспаления (стрелками указаны свищи)

 

 

Рис. 20.1.5. Боковая рентгенограмма

Нижней челюсти больного

С посттравматическим остеомиелитом

Нижней челюсти в области угла

Рис. 20.1.6. Посттравматический

Остеомиелит подбородочного

Отдела нижней челюсти

перелома. Рентгенография нижней челюсти в этот период течения заболевания диагности­ческой ценности не имеет.

Острая стадия посттравматического остеомиелита может развиться как в первые дни после травмы, так и спустя 7—10 дней. Общее состояние больного ухудшается, т.к. нарастают симптомы интоксикации. Боли в области перелома усиливаются. Появляется отечность и воспалительная инфильтрация мягких тканей, которые окружают щель перелома. В дальнейшем могут осложниться развитием абсцесса или флегмоны. Жалобы больного и клинические симптомы заболевания зависят от места перелома и локализации формирования гнойного очага в околочелюстных мягких тканях, наличия неудаленного зуба (препятствую­щего выходу гноя) в щели перелома. Со стороны полости рта также имеется отек и инфильтра­ция слизистой оболочки и надкостницы, могут формироваться подслизистые или поднадкостничные абсцессы. На рентгенограммах нижней челюсти рентгенологических признаков остеомиелита в острой стадии нет. Не ранее, чем через две недели после развития воспа­лительных явлений в кости, рентгенологически определяется расширение щели перелома с признаками остеопороза, а вдоль линии повреждения челюсти обнаруживаются разной формы и размеров секвестры.

533

 

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 20.1.7. Боковые рентгенограммы нижней челюсти больных с посттравматическим остеомиелитом в области угла (а) и тела (б)

Подострую стадию процесса выделить сложно из-за скудности клинической симптоматики этого периода.

В хронической стадии посттравматического остеомиелита воспалительная инфильтра­ция и отек околочелюстных мягких тканей сохраняется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Пышных грануляций, характерных для одонтогенного остеомиелита, обычно нет. Свищи могут быть как на коже, так и на слизистой оболочке, функционируют в течение длительного времени. При осложнении посттравматического остеомиелита актиномикозом формируются множественные и стойкие свищи с выделением крошкообразного гноя. Хроническая стадия заболевания может иметь обострившееся течение (рис.20.1.4).

На рентгенограмме нижней челюсти по краям костных фрагментов имеется зона резорбции с участками деструкции костной ткани (рис. 20.1.5—20.1,7). Вдоль линии перелома опре­деляются разной формы и размеров краевые секвестры. Секвестры редко могут распо­лагаться в стороне от линии перелома. При посттравматическом остеомиелите нижней челюсти секвестрация чаще носит краевой характер, а иногда это некротизирующие мелкие осколки между костными фрагментами нижней челюсти. Между костными отломками можно видеть более плотные тени, свидетельствующие об образовании костной ткани (костной мозоли).

Таким образом, первый симптом, который должен насторожить врача — это отсутствие тенденции к сужению щели перелома и даже ее увеличение, нечеткость и неровность краев костных фрагментов. Очень сложно уловить тот момент, когда осколок приобретает харак­терные черты секвестра. По мнению Н.А. Рабухиной (1973) костные осколки относительно быстро, в течение 10—20 дней, меняют вид: уменьшаются в объеме, а края их становятся менее четкими; нарастание интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не происходит. Эти признаки помогают врачу уточнить диагноз. Ранним признаком начинающейся консолидации отломков при переломе будет появление нежных периостальных наслоений вдоль основания нижней челюсти. По наблюдению Н.А. Рабухиной (1973), при полном клиническом благополучии, в течение 8—9 месяцев просвет между фрагментами заполняется костной тканью, не имеющей характерной функциональной направленности ее структуры, а восстановление последней происходит постепенно, в течение 4—5 месяцев, Однако даже через 13—16 месяцев линию перелома еще можно обнаружить. Если небольшие секвестры остались неудаленными, тень их, постепенно уменьшающаяся в размерах, будет видна в течение 6—7 месяцев (Н.А. Рабухина, 1973).

Диагноз посттравматического остеомиелита устанавливается на основании сбора анамнестических данных и жалоб пострадавшего, наличия клинических и рентгенологических признаков перелома челюсти на разных стадиях консолидации костной ткани, воспалительных проявлений в участке поврежденной кости.

Посттравматический остеомиелит челюсти не подвергается самостоятельному излечению.

Лечение больных в острой стадии заболевания заключается в оперативном раскрытии гнойника по общепринятой методике (см. соответствующие главы данного руководства),

534

20.2. Огнестрельный остеомиелит челюстей

адекватном дренировании гнойной раны, санации полости рта (удаляют зуб из щели перелома), обеспечении иммобилизации подвижных отломков челюсти (в том случае, если этого не было сделано ранее), назначении противовоспалительного и общеукрепляющего лечения (см. соответствующие разделы данного руководства), гигиенический уход за полостью рта.

В хронической стадии течения посттравматического остеомиелита проводятся меро­приятия, направленные на ускорение регенераторных процессов в костной ране, а после отторжения секвестров — операцию секвестрэктомии. Наиболее оптимальным сроком для проведения данного оперативного вмешательства считается 3—4 неделя после перелома. Однако в некоторых случаях, когда секвестром является осколок кости, хирургическое вме­шательство можно проводить и спустя две недели после травмы. При медленно протекающих репаративных процессах в челюсти сроки проведения операции могут увеличиваться до 5— 6 недель.

Секвестрэктомию чаще следует проводить внеротовым доступом, реже — одновре­менно внутри и внеротовым. Удаляя секвестры нужно следить за тем, чтобы не разру­ шить фиброзные спайки между костными отломками. Выскабливать необходимо толь­ ко бледные, вялые грануляции. Следует помнить, что удалять секвестры нужно все (включая и мелкие), а также зубы, корни которых не покрыты костной тканью. При обнаружении или наличии сообщения с полостью рта необходимо изолировать опера­ ционную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. Обнаружив при прове­дении операции костный дефект, восполняют его гидроксиапатитом (в чистом виде или с антибиотиками), биокерамикой или костным трансплантатом. Если во время хирургического вмешательства обнаружена патологическая подвижность костных фрагментов, то необходимо проведение отсроченного остеосинтеза нижней челюсти (титановыми минипластинами в чистом виде или покрытыми биокерамикой). Необходимо помнить, что на всех этапах лечения посттравматического остеомиелита нужна прочная иммобилизация отломков.

Исходы лечения заболевания, как правило, благоприятные, т.е. наблюдается полное восстановление анатомической формы и функциональных особенностей нижней челюсти. В некоторых случаях посттравматический остеомиелит может осложниться образованием ложного сустава, деформацией челюсти, неправильным сращением костных фрагментов, развитием сепсиса и т.д.

Профилактика посттравматического остеомиелита заключается в своевременном и правильном оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждением челюсти (включая проведение остеосинтеза), а также в устранении факторов, способствующих развитию этого воспалительного осложнения у больных с переломами челюстей.