Частичная эмоциональная депривация

 (анаклитическая депрессия)

Клиническая картина и ее прогрессивный характер

В ходе длительного изучения поведения младенцев мы наблюдали 123 ребенка¹, то есть всю популяцию данного воспитательного учреждения на тот момент. Наблюдение за каждым ребенком продолжалось от двенадцати до восем­надцати месяцев. В этом учреждении, которое я далее назы­ваю яслями², мы выявили чрезвычайно высокую распрост­раненность синдрома.

Таблица 6 п опуляция

	Белые	Цветные	Всего
Мужского пола	37	24	61
Женского пола	40	22	62
Всего	77	46	123*

* См. сноску 2.

В целом младенцы, воспитывавшиеся в яслях, имели нормальные, хорошие отношения со своими матерями в течение первых шести месяцев и хорошо развивались. Однако во второй половине первого года жизни у некоторых из них возникала плаксивость, составлявшая явный контраст их прежне­му жизнерадостному поведению. Спустя какое-то время плак­сивость сменялась отстраненностью: дети лежали, вытянувшись в своих кроватках, отвернув лицо, отказываясь принимать участие в окружавшей их жизни. Когда мы подходили к ним, они, как правило, нас игнорировали, хотя некоторые с вопро­шающим видом следили за нами. Если мы настаивали на кон­такте, возобновлялись плач и даже крики, независимо от того, мужчиной или женщиной являлся наблюдатель.

¹ Число 123, как и другие цифры, приводимые ниже в связи с дан­ным исследованием частичной эмоциональной депривации, относятся к моей первой публикации на эту тему «Аналитическая депрессия» (1946Ь). Следует отметить, что в более поздней публикации (1951) вмес­то этой цифры упоминаются уже 170 случаев: это разногласие возника­ет из-за, что за истекший период мы смогли добавить к нашей популяции еще 47 детей. Эти новые субъекты дали нам дополнительную информа­цию, подтверждающую ранее сделанные выводы.

² Подробное описание условий в этом учреждении см. в главе 2.

Плаксивость, сменявшаяся безучастностью, продолжа­лась от двух до трех месяцев, в течение которых некоторые младенцы вместо того, чтобы набирать вес, начинали худеть. Персонал яслей сообщал, что некоторые дети страдают бессонницей, причем настолько беспокойной, что ребенка нельзя было оставлять в палате с четырьмя другими детьми и приходилось отделять от них. Все дети обнаруживали повышенную восприимчивость к простудам. Коэффициент развития вначале свидетельствовал о задержке их личност­ного развития, а затем снижался еще более.

Этот поведенческий синдром сохранялся на протяжении примерно трех месяцев с нарастающими ухудшениями. Затем плач прекращался, сменяясь состоянием ступора. Теперь дети лежали или сидели с широко открытыми, лишенными выра­жения глазами, застывшим неподвижным лицом, глядя вдаль, словно в тумане, не замечая того, что происходило вокруг. Контакт с детьми, достигшими этой стадии, оказывался чрезвычайно затруднительным, а под конец и вовсе невозмож­ным — в лучшем случае он снова вызывал крики.

Среди 123 детей, наблюдавшихся в течение всего пер­вого года жизни, мы обнаружили этот синдром в наиболее чистом виде у 19 наших субъектов. Отмечались индивиду­альные различия: например, в течение нескольких недель в картине болезни мог преобладать плач, а в отдельных слу­чаях развивалась полная безучастность. В других случаях, когда удавалось преодолеть первоначальное неприятие и приблизиться, ребенок начинал отчаянно цепляться за взрос­лых. Несмотря на эти индивидуальные различия, клиническая картина была настолько ясной, что, как только мы привлек­ли к ней внимание, ее научились различать даже необучен­ные наблюдатели. Вот типичная история болезни.

Случай 4 (пол женский, цветная) (Spitz, 1947). В тече­ние первого полугодия не отмечалось ничего необычного. Это была дружелюбная цветная малышка, радостно улыбавшая­ся при приближении наблюдателя. В возрасте шести с поло­виной месяцев мы заметили, что ее ослепительная улыбка исчезла. В последующие две недели она глубоко спала две­надцать часов в течение нашего наблюдения. Затем в ее поведении произошла перемена: девочка неподвижно лежа­ла в колыбели, при приближении наблюдателя не припод­нимала плечи и редко поднимала голову, глядя на него с выражением глубокого страдания, свойственного, скорее, больному животному. Как только наблюдатель пытался заговорить с девочкой или прикоснуться к ней, она начинала

 

245

 

 

плакать. Ее плач не был похож на обычный плач младенцев, сопровождающийся различными звуками и даже криками, которые выражают неудовольствие: девочка плакала без­звучно, слезы струились по ее лицу. Когда наблюдатель заговаривал с ней ласковым успокоительным тоном, это только усиливало плач. Начинались также стоны и всхлипы­вания, от которых сотрясалось все тело девочки.

В последующие два месяца эта реакция усилилась. Уста­навливать контакт с ребенком становилось все труднее. В на­ших протоколах зафиксировано, что семью неделями позже нам потребовался почти час на установление контакта. За это время девочка потеряла в весе, и у нее начались серьез­ные проблемы с питанием: она с трудом принимала пищу, и ее часто рвало.

Такова вполне типичная картина этого синдрома. Инди­видуальные различия могут включать цепляние за наблюда­теля и рыдания у него на руках или, как уже упоминалось, бессонницу и возбуждение.

Теперь я опишу обычное развитие этого синдрома, месяц за месяцем, которое мы наблюдали у девятнадцати детей при первом нашем исследовании, а в дальнейшем еще у пятнадцати.

Первый месяц: ребенок становится плаксивым, требо­вательным, проявляет тенденцию цепляться за наблюдате­ля, когда тому удается установить контакт с малышом.

Второй месяц: плач часто переходит в рыдания. Сни­жается вес. Коэффициент развития не возрастает.

Третий месяц: дети отказываются от контакта. Боль­шую часть времени они лежат в кроватке на спине, что яв­ляется патогномическим признаком (рис. 14). Наблюдается повышенная чувствительность к заболеваниям, отставание в моторике становится глобальным. Выражение лица стано­вится ригидным (рис. 15).

Рис. 14. Патогномическая позиция

Рис. 15. Анаклитическая депрессия

После третьего месяца: ригидное выражение лица закреп­ляется.

Плач прекращается, сменяясь хныканьем. Отставание в историке нарастает, переходя в летаргию. Коэффициент развития падает.

Этиологические факторы

Мы обнаружили, что все дети в нашей популяции, у которых развился этот синдром, испытали нечто общее: в какой-то момент между шестым и восьмым месяцами жиз­ни все они лишались матери на период не менее трех ме­сяцев. Разлука обусловливалась чисто внешними, админи­стративными причинами. До этого момента мать полностью заботилась о своем ребенке. В силу особого статуса этого учреждения мать проводила с ребенком даже больше вре­мени, чем она уделяла бы ему в обычной семье. После отделения от матери у каждого из этих детей развивался описанный выше синдром, который не возник ни у одного ребенка, не пережившего разлуки с матерью.

Симптоматика и выражение лица этих детей чрезвычай­но похожи на те, что мы наблюдаем у взрослых, страдаю­щих депрессией.

Учитывая несовершенство психического аппарата младенца, а также специфические этиологические фак­торы, которые вызывают это состояние, необходимо было провести четкую границу между этим синдромом и нозо­логическим понятием депрессии у взрослых. Потому я

 

247

 

назвал этот синдром «аналитической депрессией» (1946b)¹.

В этом расстройстве выделяются еще некоторые важ­ные особенности. Во-первых, если ребенок, страдающий анаклитической депрессией, остается без материнской опе­ки или приемлемой замены в течение более длительного периода, нежели три—пять месяцев, то его состояние еще более ухудшается. Обнаружилось, что после трех меся­цев разлуки начинается переходный период длительнос­тью примерно два месяца, в течение которого все вышепе­речисленные симптомы становятся более выраженными и аккумулируются. И наоборот, если во время переходного периода мать возвращается, большинству детей удается оправиться. Вряд ли это выздоровление является полным; я бы предположил, что данное расстройство оставляет рубцы, которые дадут о себе знать в более поздние годы. Однако мы пока не имеем на этот счет убедительных до­казательств.

Тем не менее, если разлука продолжается более пяти месяцев, симптоматика радикально меняется, перерастая в прогностически неблагоприятный синдром, описанный мной как «госпитализм» (1945а), о котором пойдет речь дальше.

Прогрессивное течение анаклитической депрессии хо­рошо иллюстрируется графиком коэффициента развития этих детей, который показывает разницу между средними коэффициентами развития детей, подвергшихся разлуке, и тех, кто не был отделен от матери (рис. 16).

Еще более, чем сопоставление коэффициентов разви­тия в этих группах детей, впечатляет таблица 7, отражаю­щая только состояние разлученных детей.

'Недавно Боулби (1960) подчеркнул необходимость разграничи­вать «депрессию как нозологическое понятие» и термин «депрессия», означающий аффективное состояние. Я полностью с ним согласен: термин «депрессия» зачастую применяется слишком вольно — как к состояниям, наблюдаемым у взрослых, так и к расстройствам мла­денчества (см.: Spitz, 1960а). В своей работе я использовал термин «депрессия» в качестве нозологического понятия, описывая клини­ческую картину, которую я назвал «анаклитической депрессией». Далее эта картина будет описана с точки зрения ее структуры и дина­мики.

Рис. 16. Различия факторов окружающей среды в развитии

 

Таблица 7 Влияние продолжительности разлуки с матерью на уровень развития

Продолжительность разлуки	Среднее снижение КР*
До 3 месяцев	-12,5
От 3 до 4 месяцев	-14
От 4 до 5 месяцев	-14
Более 5 месяцев	-25

* Как уже отмечалось в первой части книги, мы не рас­сматриваем коэффициент развития в качестве адекватной меры для оценки развития младенца, будь то в целом или в отдельных сферах. Коэффициенты — удобное средство для приблизитель­ного сопоставления различных групп детей, и в качестве тако­вого они могут служить дополнительным доказательством или иллюстрацией к клиническим данным и записям.

Цифры, приведенные в таблице 8, чуть ли не с точно­стью специального эксперимента подтверждают мое пред­положение относительно этиологии заболевания, то есть то, что оно вызвано отделением ребенка от либидинозного объекта. В этой таблице мы сопоставили длительность раз­луки (в месяцах) со средним ростом коэффициента разви­тия, то есть с количественно выраженной степенью выздо-

249

 

 

ровления ребенка после воссоединения с матерью. Особен­но впечатляет быстрое возрастание коэффициента развития в тех случаях, когда разлука продолжалась не более трех месяцев. Разлука длительностью от трех до пяти месяцев образует переходный период, плато; если же разлука длит­ся более пяти месяцев, выздоровление не наступает.

Таблица 8Влияние воссоединения с матерью на коэффициент развития

Продолжительность разлуки	Возрастание КР после воссоединения
До 3 месяцев	+25
От 3 до 4 месяцев	+13
От 4 до 5 месяцев	+ 12
Более 5 месяцев	-4

Симптоматика у детей, разлученных с матерью, порази­тельно напоминает симптомы, знакомые нам по депрессии взрослых. Более того, в этиологии этого расстройства и у детей, и у взрослых на первый план выдвигается фактор утраты объекта любви, причем в такой степени, что его можно принять за решающий фактор.

Однако с точки зрения структуры и динамики депрес­сия взрослых и депрессия младенцев несопоставимы; они представляют собой совершенно различные психические комплексы. Динамика депрессии у взрослых обусловлена наличием садистски жестокого Сверх-Я, от неумолимого преследования которого рушится Я.

У младенца не может быть ничего подобного, посколь­ку на этой стадии невозможно выделить даже предтечи Сверх-Я. Поэтому здесь мы видим лишь поверхностное сход­ство нозологической картины. Симптомы похожи, но лежа­щие в их основе процессы фундаментально различаются. Именно поэтому я ввел новую психиатрическую категорию, понятие аналитической¹ депрессии, чтобы обозначить вы-

¹ Аналитический = опирающийся. «Первые аутоэротические удовлет­ворения возникают в связи с жизненными функциями, которые служат задаче самосохранения» (Freud, 1914b). «Аналитический выбор объекта определяется изначальной зависимостью ребенка от человека, который его кормит, заботится о нем и ласкает. Фрейд указывает, что в самом начале влечение развертывается анаклитически, то есть опираясь на удовлетворе­ние потребности, необходимой для выживания» (Spitz, 1957).

шеописанные расстройства у младенцев. Их следует четко отделять от депрессии взрослых, от понятия «депрессивной позиции» Мелани Кляйн¹ и понятия горя у Боулби.

Необходимым условием для развития аналитической деп­рессии являются хорошие отношения ребенка с матерью до разлуки. Примечательно, что в случае плохих отношений между матерью и ребенком до разлуки дети, отделенные от матери, обнаруживают совершенно иные расстройства. Первоначально я отнес эти случаи к категории «легкой депрессии» (1946b). Под глубоким впечатлением от внешних симптомов депрессивного поведения у младенцев я счел состояние, названное мною «лег­кой депрессией», просто отклоняющимся случаем.

Однако, учитывая достаточно большое количество по­добных «отклонений», я решил проверить все полученные нами данные об отношениях между матерями и детьми в нашей популяции, соотнося их со степенью расстройств у конкретных детей.

Результаты такого сопоставления представлены на рис. 17. Цифры говорят сами за себя. Совершенно очевидно, что заменить удовлетворительный объект любви гораздо труд­нее, нежели неудовлетворительный.

 

Рис. 17 Ясли: отношения между матерью и ребенком

 

¹ Обсуждение концепции «депрессивной позиции» у Мелани Кляйн см. в работах Вельдера (1936) и Гловера (1945).

 

251

Соответственно, в тех случаях, когда разлука нарушает хорошие отношения между матерью и ребенком, анаклити-ческая депрессия возникает гораздо чаще и в более резкой форме. При явно выраженных плохих отношениях мы не констатировали ни одного случая возникновения анаклити­ческой депрессии. В этих случаях любая замена оказывается ничуть не хуже непригодной биологической матери.

В ходе дальнейших исследований выяснилось, что за симптомами «легкой депрессии» скрывается целый ряд пси­хотоксических расстройств, которые вызывались не утратой объекта, а развивались в результате отношений, предшество­вавших отделению от матери.