Анальгезия наркотическими анальгетиками.

Препарат выбора - морфин в/в болюсами по 2-5 мг каждые 5-10 мин. до общей дозы 10-15 мг. Альтернативная терапия - промедол в/в болюсами по 10-20 мг каждые 15 мин. до общей дозы 40-50 мг, или фентанил в/в болюсами по 0,05-0,1 мг каждые 15 мин. до общей дозы 0,15-0,2 мг в сочетании с дроперидолом в/в 2,5-10 мг (необходим учет дозы наркотических анальгетиков, назначенных ранее). Учитывая холиномиметическое действие морфина, нецелесообразно назначение последнего с целью анальгезии при выраженной брадикардии и атриовентрикулярной блокаде, часто встречающихся при заднем ОИМ за счет повышенного тонуса п. vagus. Для купирования тошноты, рвоты, брадикардии, связанных с назначением морфина, показано применение атропина. В редких случаях тяжелого угнетения дыхания или резистентного к лечению коллапса, связанных с назначением морфина, показано применение налоксона в/в в дозе 0,4-2.0 м

Противопоказания к применению наркотических анальгетиков:

Тяжелое общее истощение, выраженные нарушения дыхания вследствие угнетения дыхательного центра или при тяжелых обструктивных заболеваниях легких, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, острая алкогольная интоксикация, эпилептический статус, делирий. Оценка эффекта: Степень эффекта неизвестна.

Упорные интенсивные ангинозные боли служат показанием к применению масочного наркоза закисью азота (обладающей седативным и анальгезирующим действием) в смеси с кислородом. Начинают с ингаляции кислорода в течение 1-3 мин, затем используется закись азота (20 %) с кислородом (80 %) с постепенным повышением концентрации закиси азота до 80 %; после засыпания больного переводят на поддерживающую концентрацию газов – 50\50 %. Положительный момент - закись азота не влияет на функцию левого желудочка. Возникновение побочных эффектов - тошноты, рвоты, возбуждения или спутанности сознания - является показанием для уменьшения концентрации закиси азота или отмены ингаляции. При выходе из наркоза ингалируют чистый кислород в течение 10 мин для предупреждения артериальной гипоксемии.

Нитроглицерин в виде в/в инфузии.

Инфузию начинают со скоростью 10-20 мкг/мин и увеличивают на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин при хорошей переносимости, пока не будет достигнут желаемый антиангинальный или гемодинамический эффект (при отсутствии исходной артериальной гипертонии - снижение АДс на 10-20 мм рт. ст. и обычно не ниже ПО мм рт. ст.; при исходной артериальной гипертонии -снижение АДс на 20-25%). Может потребоваться доза порядка 100-200 мкг/мин. При достижении желаемого эффекта скорость инфузии постепенно уменьшают. При устойчивых брадикардии и гипотонии, связанных с назначением нитроглицерина, показано применение атропина. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении препаратов, способных вызвать чрезмерный гипотензивный эффект. Так, начало в/в инфузии нитроглицерина может быть отсрочено до окончания сеанса тромболизиса стрептокиназой или до полного проявления эффекта от в/в введения бета-адреноблокатора. Нитроглицерин не должен назначаться пациентам, принимавшим силденафил в течение предшествующих 24 ч, из-за высокого риска тяжелой артериальной гипотонии.

Противопоказания к применению нитроглицерина в виде в/в инфузии:

Кардиогенный шок, коллапс, артериальная гипотензия, брадикардия, неуправляемая гиповолемия, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, непереносимость нитропрепаратов, прием силденафила (виагры) в течение предшествующих 24 ч.

Оценка эффекта:

Мета-анализ исследований, проведенных до широкого распространения реперфузионных методов лечения, показал существенное снижение ранней госпитальной летальности. В более поздних исследованиях на фоне значительного снижения общей летальности при ИМ относительное снижение риска смерти, по данным мета-анализа, составило 5,5%.

Бета-адреноблокаторы.

Начало лечения бета-адреноблокаторами с их в/в введения показано пациентам с персистирующей ангинозной болью (особенно при недостаточном эффекте от наркотических анальгетиков), артериальной гипертонией или тахиаритмией и должно приходиться на первые часы ОИМ.

Другим больным ОИМ препараты могут сразу назначаться внутрь, поскольку рутинное в/в введение бета-адреноблокаторов всем больным ОИМ на сегодняшний день недостаточно обосновано. Целевой уровень ЧСС в покое 50-60 в мин. (при отсутствии побочных эффектов).

Рекомендуемые дозировки для внутривенного и перорального приема:

Пропранолол - в/в болюс 1 мг в течение 1 мин, при необходимости повторно с интервалами, как минимум, 2 мин до общей дозы 10 мг, через час прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа в первые сутки, далее 160-240 мг/сут в 3-4 приема;

Метопролол - внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 2 суток, далее по 50-100 мг 2 раза/сут,

Атенолол - внутрь по 50-100 мг 1-2 раза/сут;

Эсмолол - в/в болюс 500 мкг/кг в течение 2-5 мин. (болюс необязателен), далее в/в инфузия с начальной скоростью 100 мкг/кг/мин., увеличивая ее каждые  10-15 мин. на 50 мкг/кг/мин. до достижения оптимальных ЧСС и АД (дозы более 300 мкг/кг/мин., как правило, не применяют).

Для введения эсмолола необходим дозирующий насос.

Серьезные побочные эффекты бета-блокаторов (АВ-блокада, брадикардия, гипотония) могут быть быстро устранены в/в инфузией изопротеренола со скоростью 1-5 мкг/мин (или лучше дофамина 3-5мкг\кг\мин).

Противопоказания к раннему назначению бета-адреноблокаторов:

Кардиогенный шок, артериальная гипотензия (АДс < 100 мм рт. ст.), брадикардия (ЧСС < 60 в мин), острая левожелудочковая недостаточность, интервал РО > 0,24 с, АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, тяжелое поражение периферических артерий, тяжелый инсулинзависимый сахарный диабет.

Умеренно выраженная сердечная недостаточность в дебюте ОИМ служит противопоказанием к раннему (особенно в/в) назначению бета-адреноблокаторов и одновременно абсолютным показанием к их позднему (к моменту выписки) назначению внутрь.

При нетяжелых хронических обструктивных заболеваниях легких показано назначение кардиоселективных бета-адреноблокаторов в меньших дозах и более короткого действия (метопролол 12,5 мг внутрь или эсмолол в начальной дозе 25 мкг/кг/мин в/в).

Оценка эффекта (при раннем назначении бета-адреноблокаторов):

В исследованиях, проведенных до широкого распространения реперфузионных методов лечения, показано снижение ранней госпитальной летальности на 12-14%, при этом различия в летальности наблюдались уже к концу первого дня лечения. В более поздних исследованиях на фоне тромболитической терапии показано достоверное снижение риска реинфаркта, а также летальности (при условии назначения в первые 2 ч ОИМ).

Ингибиторы АПФ.

Назначаются внутрь с малых доз в первые 24 ч ОИМ (после тромболитической терапии и стабилизации АД) и доводятся до оптимальных доз за 24-48 ч, например:

Каптоприл - в начальной дозе 6,25 мг, через 2ч- 12,5 мг, через 10-12 ч - 25 мг, далее по 50 мг 2 раза/сут;

Лизиноприл - в начальной дозе 5 мг, через 24 ч - 5 мг, через 48 ч и далее - 10 мг/сут.

Другие препараты: рамиприл, эналаприл, квинаприл. Эналаприлат в/в не показан.

Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:

Кардиогенный шок, артериальная гипотензия (АДс < 100 мм рт. ст.), почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, индивидуальная непереносимость.

Оценка эффекта:

Мета-анализ многочисленных исследований показал снижение шансов смерти в течение 5-6 недель на 6,5%. Наиболее значительный протективный эффект приходится на 1-ую неделю лечения, а также у пациентов с передним ОИМ, переносивших ИМ ранее, с сердечной недостаточностью, тахикардией.

Антагонисты кальция.

Мета-анализ исследований, посвященных раннему назначению антагонистов кальция при ОИМ, показал недостоверную тенденцию к ухудшению прогноза. На сегодняшний день не существует показаний к профилактическому противоишемическому назначению антагонистов кальция в острую фазу ИМ.

Сульфат магния.

Ранее имевшиеся сведения о положительном влиянии рутинного назначения сульфата магния на прогноз больных ОИМ не подтверждены в двух крупных исследованиях. На сегодняшний день не существует показаний к профилактическому (в отсутствии тахикардии типа «пируэт» и документированного дефицита магния) назначению сульфата магния в острую фазу ИМ (Уровень доказанности А).

Применение лидокаина сопряжено с недостоверным повышением летальности. На сегодняшний день не существует показаний к профилактическому назначению лидокаина в острую фазу ИМ (Уровень доказанности В).