Нефракционированный гепарин.

Назначение гепарина в качестве сопутствующей терапии при проведении тромболизиса описано в разделе, посвященном тромболитической терапии (см. выше). Всем больным, не получившим тромболитической терапии, показано назначение гепарина как минимум в низких (профилактических) дозах (не менее 7500 ЕД п/к * 2 раза/сут.). У пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (обширный или передний ИМ, фибрилляция предсердий, эмболии в анамнезе, внутрисердечный тромб) рекомендуются более высокие дозы (например, 12500 ЕД п/к * 2 раза/сут.) или в/в способ введения. Необходим контроль АЧТВ. Контроль времени свертывания крови не рекомендуется, однако должен проводиться в случаях, когда определение АЧТВ невозможно. Необходим частый контроль тромбоцитов крови (частота тромбоцитопении, индуцированной гепарином, =3%). Средняя длительность гепаринотерапии с «профилактической» целью составляет 3-5 дней; она может быть больше при высоком риске тромбоэмболических осложнений с последующим переводом на прием непрямых антикоагулянтов.

Противопоказания к назначению гепарина:

Язвенная болезнь (особенно в активной фазе), геморрагический диатез, кровотечение, тромбоцитопения, злокачественная опухоль, тяжелые нарушения функции печени и почек, индивидуальная непереносимость.

Оценка эффекта:

В исследованиях до широкого применения реперфузионных методов лечения показано снижение летальности на 17%, а риска реинфаркта - на 22%.

Низкомолекулярные гепарины.

В настоящее время нет однозначных рекомендаций по применению низкомолекулярных гепаринов в качестве сопутствующего лечения при тромболитической терапии. Больным, не получившим тромболитической терапии, низкомолекулярные гепарины могут назначаться вместо нефракционированного гепарина в следующих дозах:

Эноксапарин - 30 мг в виде в/в болюса, далее по 1 мг кг * 2 раза/сут (через 12 ч) п/к. Дальтепарин - по 120 МЕ/кг (не более 10000 ME) * 2 раза/сут (через 12 ч) п/к; Надропарин - 86 МЕ/кг в виде в/в болюса, далее по 86 МЕ/кг * 2 раза/сут (через 12 ч) п/к. Болюсное введение препаратов необязательно, лечение может быть начато сразу с п/к введения. При применении низкомолекулярных гепаринов не требуется регулярный лабораторный контроль свертываемости крови.

Метаболическая терапия.

В последнее время все большинство европейских ученых склоняется к необходимости использования метаболической терапии при остром инфаркте миокарда. Используют КПС, реже триметазидин. Жирорастворимый антиоксидант витамин Е (альфа - токоферол) назначается в/м по 1 мл 30% раствора 4 раза в сутки в первые 3 дня и по 1 мл 2 раза в сутки в последующие 12 – дней. Неотон (фосфокреатин) – играет ключевую роль в энергообеспечении мышечного сокращения. Минимальная курсовая доза неотона составляет 30 г, из которых 10 г (2 г внутривенно струйно и 8 г капельно) вводят в первые сутки заболевания, а остальные 20 г – со вторых по шестые сутки заболевания (по 2 г два раза в день). В последнее время все чаще стал использоваться препарат Тиотриазолин. В ходе различных исследований была доказана высокая его эффективность. В \ вено капельно вводится по 4 – 6мл 2,5% раствора, разведенного в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия, перорально по 100 – 200 мг три раза вдень.

Самостоятельная работа студентов.

Задание № 1

Работа в реанимационном отделении: оформить историю болезни поступившего больного с диагнозом ИБС: острый инфаркт миокарда.

· соберите анамнез и оцените состояние больного;

· выделите ведущие симптомы и синдромы;

· обоснуйте предварительный диагноз заболевания;

· предложите план обследования и лечения.

 

Задание № 2

Изучите историю болезни пациента, который находится на лечении по поводу ИМ:

· проанализируйте, насколько соответствуют предварительный и клинический диагнозы;

· осмотрите больного, оцените его настоящее состояние, выясните, есть ли положительная динамика;

· Ваши предложения по дальнейшему ведению больного, укажите предположительные сроки госпитализации в данной ситуации;

· определите прогноз заболевания у данного больного для жизни.

 

Клинические задачи

Задача № 1

В отделение неотложной кардиологии доставлен больной 65 лет с длительным приступом загрудинных болей. Боли беспрерывно беспокоят в течение 15-17 часов, СМП не вызывал в надежде прекращения болей. Принимал нитроглицерин под язык. Страдает ИБС, АГ, сахарным диабетом 2 типа. Курит.

Какой наиболее вероятный диагноз при первичном осмотре?

Какие мероприятия должны быть проведены незамедлительно?

Что можно, исходя из условий задачи, сказать о ТЛТ?

Ответ: Наиболее вероятен инфаркт миокарда, купирование болевого синдрома с использованием наркотических анальгетиков. Ввиду времени, прошедшего с момента начала приступа, однозначно сказать об эффективности ТЛТ, в случае ее проведения, сказать нельзя.

 

Задача № 2

Пациентка 76 лет доставлена в отделение реанимации с диагнозом острого инфаркта миокарда. Жалуется на затруднение дыхания в течение 6-7 часов. Болей нет. Страдает сахарным диабетом, гликемия при поступлении 16 моль/л, ацетонурии нет, АД 160 \ 100 мм рт. ст., возбуждена, над легкими с обеих сторон выслушиваются сухие хрипы по всем легочным полям, экспираторная одышка, отеки на голенях умерено выраженные. Ваша тактика?

Ответ: Можно думать о наличии у больной атипичного течения инфаркта миокарда (астматического варианта), болевой синдром у пациентов с СД может отсутствовать, субкомпенсация сахарного диабета и возраст не являются противопоказаниями к проведению ТЛТ. Осторожно с использованием бета – адреноблокаторов (сахарный диабет, бронхообструктивный синдром).

 

Задача № 3

Больной переведен в отделение ИТАР из хирургического отделения в связи с выявленными изменениями на ЭКГ: подъем сегмента ST в II, III, aVF отведениях. Болей за грудиной не испытывает, в хирургическом отделении наблюдался с подозрением на острую патологию со стороны органов брюшной полости. Сутки назад на ЭКГ, снятой при поступлении, отмечалась только синусовая тахикардия. Каков предварительный диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Можно думать об абдоминальной форме острого инфаркта миокарда, необходимо подтверждение диагноза биохимическими маркерами (старые изменения?), ввиду времени с момента появления симптоматики, которая может быть связана с развитием ОИМ, проведение ТЛТ не рекомендовано.

Тестовый контроль.